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鼻咽癌
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概    述
      鼻咽癌病人虽然见于五大洲的许多国家和地区，但世界大部分地区发病率较低，一般在1/10万以下。鼻咽癌的发病率以中国的南方较高，如广东、广西、湖南等省，特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。肇庆的四会其发病率男性为25.12/10万，女性为12.11/10万；中山市男性为21.73/10万，女性为8.66/1O万；香港男性为24.3/10万，女性为10.2/10万。<BR>　　据报道，居住在广东省中部以及操广东地方语的男性，其发病率为30～50/10万。就全国而言，鼻咽癌的发病率由南到北逐渐降低，如最北方的发病率不高于2～3/10万。
  　鼻咽癌有明显种族差异，好发于黄种人（中国、印度尼西亚、马来西亚、泰国、越南、菲律宾），白种人少见。世界上有些地区鼻咽癌的发病率与移居的种族有关，国外报告鼻咽癌多数病例是华侨。侨居泰国的中国人、中泰混血儿和泰国人的鼻咽癌患病率的比率为3.4∶2.2∶1。
  　从《世界五大洲肿瘤发病率》一书所收集的1968～1972年肿瘤发病率资料中可见美国加利福尼亚、夏威夷和新加坡的中国人的鼻咽癌发病率远高于其他种族的居民。
西 医
病 因
病 理
      流行病学调查提示鼻咽癌的病因可能与EB病毒感染、环境、饮食和遗传等因素有关。
  １．EB病毒感染
  EB病毒感染的细胞可产生多种EB病毒特异性抗原，包括早期抗原（EA）、壳抗原（VCA）、膜抗原（MA）和核抗原（NA）等。人体感染了EB病毒后会产生相应的各种抗体。鼻咽癌病人EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗体阳性率分别为96％和81.5％，表明这两种抗体可以作为鼻咽癌的血清学诊断标记，但正常人的EA-IgA抗体阳性率较高，在诊断鼻咽癌时不如VCA-IgA特异。进一步研究表明，检测血清中EA-IgA抗体比VCA-IgA抗体更为特异，但不如VCA-IgA敏感。VCA-IgA抗体阳性者有鼻咽癌发生的高度危险性。
  ２．环境与饮食
  环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。据报道，美籍华人中，在美国诞生的第2代比在亚洲诞生的第1代患鼻咽癌的危险性低，而诞生在东南亚的加利福尼亚的白种人比诞生在美国者患鼻咽癌的危险性高。在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高。镍可能是促癌因素。二亚硝基派嗪（DNP）与鼻咽癌的发生有关。食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的期限、频度及烹调方法有关。这与咸鱼及腌制品中高浓度的亚硝胺化合物有关。
  ３．遗传因素
  鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，鼻咽癌可能是遗传性疾病。最近发现决定HLA的某些遗传因子和鼻咽癌间的相关性。有报道鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变与鼻咽癌遗传易感性有一定关系。

中 医
病 因
病 机
西 医
临 床
表 现
      鼻咽癌发生部位隐蔽，又与眼、耳、鼻、咽喉、颅底骨和脑神经等重要器官相邻，具有易于在粘膜下向邻近器官直接浸润或淋巴结转移的生物学行为，所以症状多变或不明显，常被病人或医师所疏忽。许多病人常先到内科、外科、神经科、眼科求医，几经周折才到耳鼻喉科或放疗科诊断和治疗。
  　　早期鼻咽癌由于肿瘤微小，位于粘膜表面或伴有粘膜下浸润，肿瘤不累及咽鼓管开口，故可以没有任何症状。早期鼻咽癌症状以回缩性血涕最多，其次为听力减退、耳鸣、耳内闭塞等。
  　　鼻咽癌常见临床症状有：
  　　（1）颈淋巴结肿大：鼻咽癌患者以颈淋巴结肿大为首发症状占36.5%，治疗时有颈部淋巴结转移者占70.6%。
  　　（2）回缩性血涕或鼻出血：回缩性血涕常发生在早晨起床后从口哼出带血的鼻涕，带血量不多，常被病人疏忽，或被当作咯血到内科或肺科就诊。由于鼻咽腔内肿瘤血管比较脆，肿瘤外表常没有粘膜覆盖，故易有血涕症状。回缩性血涕是鼻咽癌早期症状之一，应该引起病人和医师重视。
  　　（3）耳鸣、听力减退、耳内闭塞感：鼻咽癌发生在鼻咽侧壁、侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。
  　　（4）头痛：头痛常为一侧性偏头痛，位于额部、颞部或枕部。轻者头痛无须治疗，重者需服止痛药，甚至注射止痛针。头痛原因很多，但有脑神经损害或颅底骨破坏常是头痛原因之一。晚期鼻咽癌的头痛可能是三叉神经第1支末梢神经在硬脑膜处受刺激反射引起。
  　　（5）鼻塞：鼻咽癌好发在鼻咽顶前壁，很易侵犯鼻腔后部，CT检查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9％。治疗时症状有鼻塞占48．6％。
  　　（6）面麻：指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损；肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。
  　　（7）复视：由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视。常与三叉神经同时受损。
  　　（8）舌肌萎缩和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧，伴有病侧舌肌萎缩。如双侧舌下神经受损将引起伸舌困难。伸舌偏斜发生率仅次于面麻、复视。
  　　（9）眼睑下垂、眼球固定：与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。声哑和吞咽困难与迷走神经、舌咽神经受损有关。
  　　（10）停经：作为鼻咽癌首发症状甚罕见，与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。
中 医
临 床
表 现
西 医
诊 断
分 型
      （一）病史及临床表现：临床遇30～50岁有血涕、鼻塞、头痛、耳鸣、耳聋、颈部肿块等症状的患者，就首先考虑鼻咽癌的可能性，积极进行全面检查。
  　　（二）鼻咽镜检查：是诊断鼻咽癌极为重要的常用方法，凡疑为鼻咽癌患者都必须用鼻咽镜反复仔细检查，可发现鼻咽侧壁或鼻后孔或鼻咽顶等处粘膜表面呈灰白色，粗糙、糜烂、溃疡，或见结节样肿块、斑块状隆起等可取活检以确定诊断。
  　　（三）脱落细胞学检查：直接涂片，用棉杆擦拭（阳性率88%），特制鼻咽刮匙刮出物涂片，尼龙刷采集细胞（阳性率92.4%），负压吸引法（阳性率91%）等，简便易行，可补充活检的不足。
  　　（四）鼻咽活检：经鼻腔或口腔钳取病变部位活组织作病理检查。
  　　（五）X线检查
  　　1．X线平片：包括鼻咽侧位和颅底片．观察鼻咽后顶壁的软组织阴影，粘膜下浸润扩张和颅底骨质的破坏情况。
  　　2．X钱钡胶浆造影：用钡胶浆滴入鼻腔内．对粘膜下病变造影比鼻镜更清楚，可发现鼻咽镜下不能发现的较小原发癌和粘膜下浸润。
  　　（六）CT检查：CT可显示鼻咽部小的软组织隆起，帮助确定活检方向和部位，有利于早期诊断，可发现由鼻咽癌引起的早期占位征象，如肌肉增厚，咽隐窝闭塞或消失，咽鼓管咽口后唇隆起、变厚、堵塞．也可观察癌肿侵犯咽旁间隙所造成的软组织块影，咽旁各组肌肉间脂肪层及脂肪间隙消失的征象。
  　　（七）荧光素检查法：鼻咽癌吸收荧光素比正常组织为多．口服或静脉注射后，在一定强度的紫外线照射下，能显示出不同的荧光反应，正常粘膜呈紫兰色，癌肿呈深黄色或淡黄色。
  　　（八）免疫学检查：在鼻咽癌病人血清中有抗EB病毒决定性抗原（VCA、EA、MA、CF／S和 EBNA）的高滴度抗体，EB病毒壳抗原免疫球蛋白A抗体(EBV-VCA-IGA)对鼻咽癌的诊断具有特异性，淋巴上皮型、鳞状细胞癌阳性率可达81.5％～97．3X。另外它也可用于临床病情的监测。
中 医
辨 证
分 型
鉴 别
诊 断
      （一）病史及临床表现：临床遇30～50岁有血涕、鼻塞、头痛、耳鸣、耳聋、颈部肿块等症状的患者，就首先考虑鼻咽癌的可能性，积极进行全面检查。
  　　（二）鼻咽镜检查：是诊断鼻咽癌极为重要的常用方法，凡疑为鼻咽癌患者都必须用鼻咽镜反复仔细检查，可发现鼻咽侧壁或鼻后孔或鼻咽顶等处粘膜表面呈灰白色，粗糙、糜烂、溃疡，或见结节样肿块、斑块状隆起等可取活检以确定诊断。
  　　（三）脱落细胞学检查：直接涂片，用棉杆擦拭（阳性率88%），特制鼻咽刮匙刮出物涂片，尼龙刷采集细胞（阳性率92.4%），负压吸引法（阳性率91%）等，简便易行，可补充活检的不足。
  　　（四）鼻咽活检：经鼻腔或口腔钳取病变部位活组织作病理检查。
  　　（五）X线检查
  　　1．X线平片：包括鼻咽侧位和颅底片．观察鼻咽后顶壁的软组织阴影，粘膜下浸润扩张和颅底骨质的破坏情况。
  　　2．X钱钡胶浆造影：用钡胶浆滴入鼻腔内．对粘膜下病变造影比鼻镜更清楚，可发现鼻咽镜下不能发现的较小原发癌和粘膜下浸润。
  　　（六）CT检查：CT可显示鼻咽部小的软组织隆起，帮助确定活检方向和部位，有利于早期诊断，可发现由鼻咽癌引起的早期占位征象，如肌肉增厚，咽隐窝闭塞或消失，咽鼓管咽口后唇隆起、变厚、堵塞．也可观察癌肿侵犯咽旁间隙所造成的软组织块影，咽旁各组肌肉间脂肪层及脂肪间隙消失的征象。
 
  　　（七）荧光素检查法：鼻咽癌吸收荧光素比正常组织为多．口服或静脉注射后，在一定强度的紫外线照射下，能显示出不同的荧光反应，正常粘膜呈紫兰色，癌肿呈深黄色或淡黄色。
  　　（八）免疫学检查：在鼻咽癌病人血清中有抗EB病毒决定性抗原（VCA、EA、MA、CF／S和 EBNA）的高滴度抗体，EB病毒壳抗原免疫球蛋白A抗体(EBV-VCA-IGA)对鼻咽癌的诊断具有特异性，淋巴上皮型、鳞状细胞癌阳性率可达81.5％～97．3X。另外它也可用于临床病情的监测。
西 医
治 疗
      鼻咽癌治疗方法包括放射治疗、外科手术治疗和化学药物治疗，还有免疫治疗和中医药治疗。鼻咽癌对放射线有一定的敏感性，鼻咽癌原发病灶和颈淋巴结引流区可以包括在照射野内，各期鼻咽癌放射治疗的5年生存率为50％左右。化学抗癌药物治疗鼻咽癌有一定的近期疗效，大剂量DDP及5-Fu可取得90％的缓解率。但应用化疗后还需要与放射综合治疗。
  1.放射治疗： 放射治疗被公认为鼻咽癌首选治疗方法。1979年全国鼻咽癌会议提出I期鼻咽癌以放射治疗为主。鼻咽癌的放射治疗可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。
  放射治疗禁忌证为：①Karnofski分级60分以下；②广泛远处转移者；③放射性脑脊髓损伤者；④其他如传染病或精神病尚未控制。 鼻咽癌应用放射治疗使肿瘤细胞得到杀灭，但正常组织或器官也不可避免受到照射而产生放射反应。放射反应与剂量大小、照射范围、照射疗程数、正常组织或器官耐受程度有密切关系。
  放射反应：
  1）全身放射反应: 包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。虽然程度不同，但经对症治疗一般都能克服，完成放射治疗疗程。
  2）粘膜反应: 口咽、鼻咽、鼻腔、副鼻窦内粘膜经放射40Gy后可出现粘膜水肿或充血，渗出增加，严重时可引起点状或片状白膜。照射过程中并常有咽喉疼痛、进食困难、鼻塞等。严重的病例应暂停照射，适当休息，待反应消退后再治疗。一般可在放疗后1年逐渐吸收、消退，但亦有少数病例在放疗后10多年仍有存在。
  3）唾液腺放射反应：唾液分泌明显减少，患者口干，进干食困难。
  4）皮肤和皮下组织放射反应：照射区内皮肤一般出现红斑、色素沉着、毛发脱落和干性脱皮，如照射速度快，皮肤有水肿时还继续照射，可形成水泡，融合成大片湿性脱皮，并渗液、糜烂成为湿性皮炎。
  5）放射治疗的晚期放射反应: 面颈部常有皮肤及皮下组织萎缩、皮肤变薄、毛细血管扩张、色素减退等。
  6）张口困难: 咀嚼肌、颞颔关节受到照射可引起不同程度的张口困难。
  7）放射性龋齿和放射性下颌骨坏死。
  8）放射性皮肤及皮下组织丹毒。
  9）放射性中耳炎。
  10）放射性脑及脊髓损伤。
  2．手术治疗：
  适用对象：
  1）病理类型为高分化鳞癌或腺癌以及其他对放射不敏感的癌瘤，病灶局限在顶后壁或前壁，全身无手术禁忌症者可考虑对原发病灶的切除。对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手术治疗。
  2）对放射治疗后鼻咽或颈部有残留或复发病灶，如局限在鼻咽顶后壁或前壁，无颅底骨破坏，一般情况好，近期作过放疗不宜再放疗者，可考虑切除病灶。
  3）颈部有残留或复发时，如范围局限、活动者可考虑作颈部淋巴结清除手术。鼻咽癌放疗后颈淋巴结有残留时手术宜早，在放疗后3-6个月内及时处理，预后较好。
  3．化学治疗： 鼻咽癌95％以上属于低分化癌和未分化癌类型，恶性程度高、生长快，容易出现淋巴结或血道转移。鼻咽癌确诊时75％的病人已属于Ⅲ和Ⅳ期，病期愈晚，远处转移机会愈多，预后亦愈差。放射治疗是一种局部治疗方法，不能预防远处转移，因而合并应用化学物或几种药物联合治疗，可能使肿瘤缩小或消灭微小病灶，提高治疗效果。
  主要方法：
  （1）联合化疗方案：
  1）CF方案：环磷酰胺与5-氟尿嘧啶均为广谱抗癌药物，对鼻咽癌有一定疗效。
  2）PF方案：联合应用顺氯氨铂和5-氟尿嘧啶对鼻咽癌有较好疗效，显效快，但缺点为缓解期 短。可用于放疗前使肿瘤缩小，或用于单纯化疗的患者。 3）PFA方案：顺氯氨铂和5-氟尿嘧啶以及阿霉素等。有明显缩小肿瘤的作用。
  4）CBF方案：主要使用环磷酰胺、争光霉素和5-氟尿嘧啶。
  （2）化疗和放射联合治疗：治疗效果比较好，5年生存率较高。
中 医
治 疗
西 医
预 防
调 护
中 医
预 防
调 护
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