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绒毛膜癌 |
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西医大类 |
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肿瘤 |
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中医大类 |
中医内科 * |
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肿瘤 * |
概 述 |
绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。其发病情况大约为0．0001％～0．36％，少数可发生于异位妊娠后，多为生育年龄妇女。偶尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性绒毛膜癌。在50年代，死亡率很高，近年来应用化学药物治疗，使绒癌的预后有了显著的改观。 | ||
西 医 病 因 病 理 |
绒癌多发生在子宫，但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现，子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤，呈深红、紫或棕褐色，直径2～10cm，为出血坏死组织，肿瘤可突入宫腔，入侵宫壁或突出于浆膜层，质脆，极易出血，宫旁静脉中往往发现癌栓，卵巢可形成多囊性黄素囊肿。 组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别，绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞，只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶，也没有固有的血管，癌细胞直接与宿主血液接触取得营养。在癌灶中心部，往往找不到癌细胞，越是靠近边缘部，肿瘤细胞越明显，但见不到绒毛结构，只能见到成团的滋养细胞。 |
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中 医 |
妇女房劳多产，素体正气不足，故在胚胎形成之时，既有外邪入侵与精血相博，瘀滞胞脉伏于冲任。分娩或流产之后，胞脉空虚，血虚血瘀，瘀血凝滞，气机被阻渐成癥瘕。脉络瘀阻不通，血运失常，瘀血不去，新血难安，郁久化热，邪毒内蕴，灼伤阴津，导致正气虚弱，脏腑功能衰竭，出现全身症状。 | ||
西 医 临 床 表 现 |
1．阴道流血：在产后，流产后，特别在葡萄胎清宫后，有不规则流血，量多少不定。如绒毛膜癌已侵入子宫肌壁问而子宫内膜病变较轻者，可无阴道流血。 2．腹部包块：因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄色囊肿，病人往往主诉为下腹包块。 3．腹痛：癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致，也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。 4．转移症状：绒毛膜癌的滋养细胞最早侵入宫旁组织的静脉内，由此逆行而转移到阴道，上行经右心而至肺，再由肺继发转移而扩散致全身各主要器官，如脑、肝、肾、胃肠等。 (1)肠转移：绒癌主要以血行转移，其中肺部转移的发生率占第一位，咯血是较早出现的症状，也可出现胸痛，呼吸困难，甚至胸腔积液。转移灶侵犯支气管粘膜时可造成咯血；侵犯胸膜时可出现胸痛，胸腔积液、积血。如广泛的微血管内出现细胞栓塞，可引起呼吸困难。 (2)阴道转移：仅次于肺，占第二位。其特征为紫蓝色的结节。突出于阴道粘膜面，为实质的肿块，如表面破裂，可引起大出血，也易感染。 (3)脑转移：常继发于肺转移之后，是绒癌病人常见的死亡原因之一。在最早期，是脑动脉内瘤栓期，造成局部缺血，出现一过性症状。如突然跌倒，失语、失明、过几秒或几分钟后恢复。以后血管内瘤细胞继续生长发展，产生破坏性症状，造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血，主要的症状为头痛、偏瘫、呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热、抽搐、以至昏迷，如引起脑癌，病人可突然死亡。 (4)肝转移：肝区压痛，肝肿大，破裂时可引起内出血。 (5)消化道转移：出现呕血或柏油样大便。 (6)泌尿系转移：有血尿等。 |
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中 医 临 床 表 现 |
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西 医 诊 断 分 型 |
（一）临床诊断 1.正常或不正常妊娠后阴道反复不规则出血。 2.绒癌临床体征。 3.绒癌临床转移症状和体征。 4.辅助检查可见转移病灶。 患者可出现上述各项中1项，再复查血HCG值不正常就可确诊为绒癌。 （二）临床分期 Ⅰ期：病变局限于子宫(无转移)。 Ⅱ期：病变转移至宫旁、附件（近处转移）。 Ⅱa：病变转移局限于宫旁、附近。 Ⅱb：病变转移至阴道。 Ⅲ期：病变转移至肺（远处转移）。 Ⅲa：肺部球形阴影直径＜3cm，或片状阴影面积不超过一侧肺之半。 Ⅲb：肺部阴影超过上述范围。 Ⅳ期：病变转移至肝、脾、肾、肠管等器官（全身转移）。 （三）病理诊断 绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，仔细检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，常伴有远处转移，最常见转移部位是肺。 或 |
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中 医 辨 证 分 型 |
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鉴 别 诊 断 |
绒癌的诊断有特别异性，即血HCG连续测定不正常就可以确诊，故临床上有阴道不规则流血病史的病人，只要动态检测血HCG值，就很容易与绒癌相鉴别。 绒癌和恶性葡萄胎的临床诊断都依据血HCG值，二者临床鉴别有以下3点。 1.妊娠性质 继流产或足月产后发生恶变者为绒癌，继良性葡萄胎后发生恶变者，则可能是恶性葡萄胎，也可能是绒癌。 2.葡萄胎排出时间 葡萄胎完全排出后在6个月以内恶变为恶性葡萄胎；葡萄胎排出后已超过1年又恶变者为绒癌；介于二者之间者，临床鉴别较困难，大多数学者仍把这部分病例列为恶性葡萄胎。 3.病理 凡在病理标本中肉眼或镜下可找到绒毛结构或葡萄胎组织者为恶性葡萄胎，反之，若只见大片散在的滋养细胞，即不再见绒毛结构，才可诊断为绒癌。 |
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西 医 治 疗 |
一.手术治疗 自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者；子宫穿孔肝内转移灶出血等，为挽救病人生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。一般行次广泛子宫切除及双侧附件大网膜及宫旁静脉丛及卵巢静脉丛切除。 二.放射治疗 绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用60钴或深部x线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000～4000cGy／3～4周，恶性葡萄胎为2000～3000cGy／2～3周。 三.化学治疗 (1)药物的选择：在一般早期病例，可单用一种药物，以5-Fu为首选。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5—氟脲嘧啶(5－Fu)加更生霉素(ksm)。5－Fu、ksm疗效最好，副作用小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药，动脉灌注，腔内或瘤内注射，也可口服。 (2)常用方案： ①单药治疗：所用剂量比多种用药时要大，如5-Fu28～30mg/kg／日。 ②双药治疗：剂量较单药治疗略小，疗程天数也较短，如5-Fu试为26mg／kg／日，更生霉索6ug／kg／日。 ③药物剂量：要获得满意效果，各种药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其是第一、二疗程更为重要，药物选择合适，用量足够，则多数病例可以迅速见效。具体剂量及用法见下表 药名用药途径药物剂量疗程天数疗程间隔适用情况附注 6硫基嘌呤（6-mp) 口服 6～6.5mg/kg/日 早晚8点服 10天 3～4周一般病情次选药物 5-氟脲嘧啶（5-Fu) 静滴 28～30mg/kg/日 10天 2周一般病情尤阴道盆腔转移效果好溶于5％葡萄糖500ml，2～8小时缓滴 动滴 25～30mg/kg/日 10天 2周脑、肝转移周6-mp 局部注射 150～50mg／次次/2～3日按病情决定阴道宫颈转移盆腔肿物 更生毒素（ksm) 静滴 8～10ug/kg/日 10天 2周一般病情为肺转移加入5％萄糖500ml滴4小时 溶癌呤（AT1438）静滴 400～600mg/日 10天 2～3周用于上述有耐药性病人 氨甲蝶呤（MTX）静滴 10～15mg/日 5～7天 3～4周一般病情 5％葡萄糖500ml点滴4小时 静注 10～15mg/日 2～3日／次3～4次为一疗程按病情适于脑转移溶于4～6ml蒸馏水中 消瘤芥（AT1258) 静注 30mg/日 10天 3周一般病例 20ml盐水稀释 5Fu+ksm 静滴 26mg/kg/日 6ug/kg/日 8天 3周所有各种转移分别加入两瓶滴完一药再滴一药 (4)给药的速度：各种药物给药的速度均有一定的要求，如5－Fu，加入5％葡萄糖500ml水中后，必须在2～8小时内点滴完；过快毒性就大，过慢可影响疗效。 (5)疗程的长短：疗程过长毒性就大，疗程过短疗效就差。因而一个疗程一般以8～10天为宜。 (6)给药的途径：同一药物，给药途径不同，所起作用也不同，因此，肺转移病人最好用静脉给药的方法，消化系统转移病人给口服药物方法，肝转移病人经门静脉给药，治疗效果好。 (7)疗程的间隔：主要依据病情需要和药物毒性作用消退情况而定。毒性作用较轻，停药后血象恢复快，间隔可稍短；毒性作用较重，血象恢复慢，间隔要稍长。5-Fu或KSM毒性作用较轻，约为两周，而硫基嘌冷(6－mP)和MTX毒性作用较重，约为4周。 (8)疗效的观察：药物应用后一般并不立即见到疗效，血和尿HCG含量有明显下降需在用完一疗程后2周左右出现减少。肺转移阴影吸收亦需在停药后3周左右才明显。所以，为观察疗效而进行辅助检查，均不宜过早，否则，常易造成错觉，以为无效。 (9)停药的标准：要达到根治，减少复发，治疗须达到完全恢复标准： ①临床无症状 ②肺内转移病灶完全消失。 ③HCG测定持续正常后再巩固1～2个疗程，才可停药观察，有时比较重的病人治疗后为预防复发，可多用几个疗程巩固。 | ||
中 医 治 疗 |
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西 医 预 防 调 护 |
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中 医 预 防 调 护 |
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备 注 |
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