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支气管哮喘 |
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西医大类 |
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呼吸 |
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中医大类 |
中医内科 * |
中医小类： |
呼吸 * |
概 述 |
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西 医 病 因 病 理 |
气管进入肺后，逐级分成支气管、小支气管和细支气管。当外来或内在的过敏原或非过敏原等因素引起这些支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿及分泌物增加，造成呼吸时空气流通不畅时，病人就会有气急、呼吸困难、咳嗽及咳痰等症状。检查肺部时可闻到哮鸣音，尤其是呼气时特别明显。这种反复发生的发作性病症就叫做支气管哮喘，即一般常称的哮喘。有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞介导下，浆细胞产生lgE，后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，钙离子进入肥大细胞内，细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子（ECF）等，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应（immediate asthmatic reaction,IAR。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction,LAR)，这是气道变应性炎症（AAI）的结果（图2-4-1）。此时，支气管壁内（以及支气管肺泡灌洗液内）有大量炎性细胞（巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等），释放出多种炎性递质，如白三烯（LTS）、前列腺素（PGS）、血栓素（TX）及血小板活化因子（PAF）等，引起微小血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，以及渗出物阻塞气道，有的甚至形成粘液栓，导致通气障碍和BHRAAT还表现在气道上皮损伤，神经末梢暴露，受炎性因子作用后，释放神经肽（NK）、P物质（SP）等，进一步加重粘膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉挛。根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。 | ||
中 医 |
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西 医 临 床 表 现 |
发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理，可因支气管阻塞加重而出现哮喘，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。但一般可自行或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致哮喘持续状态。 | ||
中 医 临 床 表 现 |
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西 医 诊 断 分 型 |
(1)外源性哮喘：包括变应性哮喘(亦称过敏性哮喘)、职业性哮喘、药物性哮喘和食入性哮喘，近年来也把运动性哮喘归于外源性。外源性哮喘中绝大多数患者有特应性素质或有家庭过敏史，常常伴有过敏性鼻炎、湿疹和荨麻疹等过敏性疾病，儿童及青少年多见，病人气道呈高反应性。 (2)内源性哮喘：包括感染性哮喘、月经性哮喘等。内源性哮喘多在40岁以后发病，常年性发作，与季节关系不大。与外源性哮喘一样，也存在气道高反应性。 (3)混合性哮喘：介于外源性与内源性之间，可同时存在或先后发生。 |
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中 医 辨 证 分 型 |
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鉴 别 诊 断 |
１．毛细支气管炎 此病多见于１岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒３型。但目前国内外学者均认为由ＲＳＶ感染的毛细支气管炎也能产生特异性IgＥ，参予Ⅰ型变态反应。 ２．喘息性支气管炎 好发于１～４岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤然发作和突然停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。 ３．支气管淋巴结核 本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。Ｘ线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。 ４．支气管扩张症 在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓性痰液的病史予以鉴别，必要时胸部Ｘ线片及支气管造影或ＣＴ检查可以诊断。 ５．呼吸道内异物 有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。 ６．热带嗜酸性粒细胞增多症 一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数可超过１０％或更多，Ｘ线胸片显示云雾状阴影，呈游走样。 ７．心源性哮喘 多见于老年人，大多由左心衰竭引起，常见病因有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等，小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全，发生左心衰竭时亦可出现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似，以夜间阵发性多见。不能平卧，常可咳出大量稀薄或泡沫样血性痰，肺底可闻细湿罗音，心脏向左扩大，有瓣膜杂音，严重患儿还可出现奔马律、心律紊乱等，一般不难鉴别。 此外，小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣，咽后壁脓肿，胃食道反流等相鉴别。 |
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西 医 治 疗 |
1.支气管扩张剂: (1)β2肾上腺素受体激动剂(β2受体激动剂)：肾上腺素和异丙肾上腺素(喘息定)等，对β1及β2受体均有兴奋作用，因此在舒张支气管的同时，常引起心跳加快、心肌氧消耗增加、心律不齐等副作用。 如沙丁胺醇(舒喘灵)，可以口服，又可吸入；既有长效制剂，又有短效制剂。通常采用气雾剂吸入途径，如舒喘灵，一般吸入5分钟至10分钟后，即起到平喘作用，但只能维持3小时至6小时。而长效气雾剂“施立稳”或口服“全特宁”、“美喘清”，可以维持12小时。 (2)茶碱类：氨茶碱与β2激动剂作用相似，可以松弛气道平滑肌，并有兴奋心脏和中枢神经系统的作用，使呼吸道分泌物易排出，还能恢复呼吸肌疲劳。常用的有普通氨茶碱片、长效茶碱等。但是茶碱有时可以引起恶主、腹部不适，食欲受影响，故在饭后服用为宜。 (3)白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯能致气道微血管漏出、水肿及黏液分泌并引起气道嗜酸细胞渗出，是一种强有力的支气管收缩剂，推测它的受体拮抗剂可能是有效的哮喘防治剂。捷利康医药开发咨询有限公司在我国市场推出一种选择性白三烯D受体拮抗剂，商名安可来(Accolate)，经北京协和、朝阳等医院临床试用证实对轻中型支气管哮喘的预防治疗有较好效果。这可能是在哮喘治疗上的一个新突破。 2.免疫调节剂 ,由于哮喘属免疫系统的过敏反应，又与病毒感染等其他因素有关，所以应用免疫调节剂，能增加患儿的免疫功能，抵抗各种感染，可大大减少哮喘的发作。常用的有胸腺肽、核酪、转移因子、卡慢舒糖浆、乳珍、中药黄芪等。 3.脱敏疗法 , 脱敏疗法可以减轻对过敏物质的反应，防止哮喘发作。 一般采用避免过敏原的措施及以吸入药物为主的“哮喘规范化阶梯式”治疗方法，通常能很好控制哮喘。只有在不可能避免过敏原，或适当的药物治疗不能有效控制哮喘的症状时，才可考虑特异性免疫治疗。 4.抗生素 , 由于哮喘是以气道高反应性为特征的慢性疾病，而不是细菌引起的炎症，所以，一般情况下不需服用抗生素。但如果发作时间较长，有发热或合并支气管炎、肺炎等细菌感染时，则可以应用抗生素，以控制感染。 |
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中 医 治 疗 |
(1)哮喘急性发作期：要根据病人寒热、虚实各证候辨证施治。在急性发作时，用汤剂收效较快。 ①寒痰阻肺，喉有喘鸣，痰多而不易咳出，面色白，无汗，鼻堵塞，口不干，舌苔薄白，脉浮滑。 治法：温肺散寒，化痰止咳平喘。 可用麻黄、桂枝、半夏、细辛、干姜、五味子、杏仁、白前、甘草等治疗。主要汤剂为小青龙汽，也可用射干麻黄汤等。 ②痰热阻肺，咳喘，有喘鸣，胸闷，痰稠黄、不易咳出，烦躁口渴，可伴发热，咽红，大便干燥，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰，肃肺平喘。 可用麻黄、杏仁、黄芪、葶苈子、苏子、桑白皮、款冬花、射干、前胡等治疗。热重可加石膏；痰黏可加用瓜蒌皮、天花粉等。主要汤剂为定喘汤加减，或麻杏石甘汤治疗。 (2)缓解期：在缓解期，要健脾、补肾、扶正。 ①肺脾气虚，哮喘发作已久，面色白，疲乏，出汗多，易感冒，食欲差，大便稀，舌质淡，苔薄白，脉缓而弱。可用玉屏风散(白术、防风、黄芪)及人参健脾丸等。 ②肾虚气喘，久病体虚，怕冷，下肢发冷，面色苍白，心跳气短，夜间尿多，大便稀，舌质淡，舌苔白，脉细弱。可用“参蛤散”加减，党参、蛤蚧、五味子研粉混合，分次吞服；也可用补肾防喘片、麦味地黄丸。 ③平时也可长期服用桂龙咳喘宁，对轻症哮喘发作及其缓解期，有一定止咳、平喘作用。 |
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西 医 预 防 调 护 |
（１）控制症状。 （２）寻找诱发因素：诱发哮喘反复发作的因素很多，注意或避免这些因素或用特殊的脱敏方法治疗和预防哮喘的发作有重要意义。但我们也应知道，对一切过敏原并非都可以脱敏。例如，煤气、油腻气、化学刺激性气体及很多粉尘都不能脱敏。只能在发现某种过敏原后，尽量避免接触、吸入及食入，尽量减少诱发哮喘发作的机会。 （３）增强免疫能力及体质： ①医疗体育。身体健康可以使哮喘不发作，如青少年或哮喘缓解期，在体力许可的情况下，都可以坚持每天清晨跑步或游泳，但必须循序渐进。医疗体育与气功一样，必须不断地锻炼，成为生活中的常规。对各种各样的医疗体育。病人要择其适宜的不断地锻炼。在各种运动前可少量用些支气管扩张药物，以预防哮喘发作。 ②生活规律。生活规律无论对健康人及病人都很重要，定时作息加上一定的文化娱乐活动。劳逸结合，保持心情愉快。定时饮食，保持饮食既清淡又有营养；多吃些蔬菜、维生素Ｃ亦十分重要。多痰者应不吃油腻不化之物。保持每日大便通畅。 ③药物预防。对哮喘病人有先兆症状时，如过敏性鼻炎、咳嗽及呼吸道感染等，应明确诊断及时给药，减少哮喘的发作。一般常用的抗过敏药物，在出现先兆症状时应用效果较好，而在哮喘发作后再用则大多无效或效果较差。用药必须及时，并要恰到好处。春秋季节容易发作者，可用花粉或螨脱敏；因呼吸道感染或伤风感冒而引起哮喘者，可用哮喘菌苗（即气管炎菌苗）预防，每周皮下注射１次，从０．１ｍｌ开始，直到１ｍｌ为维持量，共用２０次左右。 |
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中 医 预 防 调 护 |
1.中医辩证。祖国医学治疗哮喘有不少经验，尤其对调整全身体质有明显作用。哮喘病人不妨在哮喘发作缓解期配合进行中医药治疗。 2.气功。气功是调节大脑皮层最有效的办法之一。它能有病除病，无病强身，在有决心、信心、耐心的基础上经常不断地锻炼，哮喘基本上可以得到控制。平时亦需经常控制急躁情绪，心胸要宽广乐观。这些对哮喘的预防均有益处。 3.注意食疗， 经常按摩， 按揉膻中， 点按天突， 按揉丰隆，点按少商， 按揉鱼际， 按揉列缺； |
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备 注 |
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