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慢性支气管炎 |
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呼吸 |
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概 述 |
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西 医 病 因 病 理 |
一.病因 病因尚未完全清楚,一般将病因分为外因和内因两个方面。 1.外因: ①吸烟。 ②感染因素。感染是慢支发生发展的重要因素,主要为病毒和细菌感染。 ③理化因素。如刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激,常为慢支的诱发病因之一。 ④气候。寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。 ⑤过敏因素。 2.内因: ①呼吸道局部防御及免疫功能减低。 ②植物神经功能失调。 综合上述因素,当机体抵抗力减弱时,气道存在不同程度敏感性(易感性)的基础上,有一种或多种外因的存在,长期反复作用,可发展成为慢支。 二.病理 慢性支气管炎的主要病理变化如下。 (一)腺体增生肥大,分泌功能亢进慢性支气管炎粘液腺泡明显增多,腺管扩张,将液腺和混合腺体相应减少,有的腺体几乎全为粘液腺体所占据。杯状细胞也明显增生,慢性支气管炎的Reid指数(腺体厚度与支气管壁厚度之比)增至0.55~0.79以上(正常为0.4以下),Reid指数越大,提示炎症越严重,腺体越肥大而支气管腔越狭小。增生肥大的腺体分泌机能亢进,粘液分泌量增多,因此患者每日痰量增多。 (二)粘膜上皮细胞的变化由于炎症反复发作,引起上皮局灶性坏死和鳞状上皮化生,纤毛上皮细胞有不等程度损坏,纤毛变短,参差不齐或稀疏脱落。 (三)支气管壁的改变支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。支气管粘膜发生溃疡,肉芽组织增生,严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化,引起管腔狭窄。少数可见支气管的软骨萎缩变性,部分被结缔组织所取代。管腔内可发现粘液栓。因粘膜肿胀或粘液潴留而阻塞,局部管壁易塌陷、扭曲变形或扩张。 (四)电镜检查慢性支气管炎病例的肺泡壁可见如下变化: ①Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀变厚,其中线粒体肿胀,内质网扩张呈空泡状,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。 ②毛细血管基底膜增厚,内皮细胞损伤,血栓形成和管腔纤维化、闭塞。 ③肺泡壁纤维组织弥漫性增生。这些变化在并发肺气肿和肺源性心脏病者尤为显著。 |
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中 医 |
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西 医 临 床 表 现 |
1.部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史。患者常在寒冷季节发病,出现咳嗽、咯痰,尤以晨起为著,痰呈白色粘液泡沫状,粘稠不易咳出。在急性呼吸道感染时,症状迅速加剧。痰量增多,粘稠度增加或为黄色脓性,偶有痰中带血。慢性支气管炎反复发作后,支气管粘膜的迷走神经感受器反应性增高,副交感神经功能亢进,可出现过敏现象而发生喘息。随着病情发展,终年咳嗽,咳痰不停,冬秋加剧。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时,常有哮喘样发作,气急不能平卧。呼吸困难一般不明显,但并发肺气肿后,随着肺气肿程度增加,则呼吸困难逐渐增剧。 2.体征本病早期多无体征。有时在肺底部可听到湿和干罗音。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音,发作时,有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征。 3.X线征象单纯型慢性支气管炎,X线检查阳性,或仅见两肺下部纹理增粗,或呈索条状,这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎,可有斑点阴影重叠其上。支气管碘油造影,常可见到支气管变形,有的狭窄,有的呈柱状扩张,有的由于痰液潴留,呈截断状。由于周围瘢痕组织收缩,支气管可并拢呈束状。有时可见支气管壁有小憩室,为粘液腺开口扩张的表现。临床上为明确诊断,透视或摄平片即可满足要求。支气管碘油造影只用于特殊研究,不作常规检查。 4.并发症 ①阻塞性肺气肿为慢性支气管炎最常见的并发症,参阅“阻塞性肺气肿”。 ②支气管肺炎慢性支气管炎蔓延至支气管周围肺组织中,患有寒战、发热,咳嗽增剧,痰量增加且呈脓性。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查,两下肺野有小斑点状或小片阴影。 ③支气管扩张慢性支气管炎反复发作,支气管粘膜充血,水肿,形成溃疡,管壁纤维增生,管腔或多或少变形,扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化。 |
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中 医 临 床 表 现 |
咳痰:清晨、夜间较多,呈白色粘液或浆液泡沫性,偶有血丝,急性发作并细菌感染时痰量增多且呈黄稠脓性痰。 咳嗽:初咳嗽有力,晨起咳多,白天少,睡前常有阵咳,合并肺气肿咳嗽多无力。 喘息:见于喘息型,支气管痉挛伴有哮鸣音。 |
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西 医 诊 断 分 型 |
诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等)后,临床上凡有慢性或反复的咳嗽,咯痰或伴喘息,每年发病至少持续3个月,并连续两年或以上者,诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月,而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。 根据临床表现,将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、咯痰;后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状,并伴有哮鸣音。 根据病程经过可分为三期,以使治疗有所侧重。 (一)急性发作期指在1周内出现脓性或粘液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显著加剧,或重症病人明显加重者。 (二)慢性迁延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状,迁延到1个月以上者。 (三)临床缓解期经治疗或自然缓解,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液,保持2个月以上者。 |
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中 医 辨 证 分 型 |
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鉴 别 诊 断 |
(一)肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。 (二)支气管哮喘起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音,听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。哮嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。 (三)支气管扩张多发生于儿童或青年期,常继发于麻疹、肺炎或百日咳后,有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。 (四)心脏病由于肺郁血而引起的咳嗽,常为干咳,痰量不多。详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象。体征、X线和心电图检查均有助于鉴别。 (五)肺癌多发生在40岁以上男性,长期吸烟者,常有痰中带血,刺激性咳嗽。胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。 |
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西 医 治 疗 |
(一)预防为主吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因,烟雾对周围人群也会带来危害,应大力宣传吸烟的危害性,要教育青少年杜绝吸烟。同时,针对慢性支气管炎的发病因素,加强个人卫生,包括体育、呼吸和耐寒锻炼,以增强体质,预防感冒。改善环境卫生,处理“三废”,消除大气污染,以降低发病率。 (二)缓解期的治疗应以增强体质,提高抗病能力和预防复发为主。采用气管炎菌苗,一般在发作季节前开始应用,每周皮下注射一次,剂量自0.1ml开始,每次递增0.1~0.2ml,直至0.5~1.0ml为维持量。有效时应坚持使用1~2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周肌肉或皮下注射2次,每次2~4ml;或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次,每次1ml(含卡介苗提取物于重0.5mg),在发病季节前用药,可连用3个月,以减少感冒及慢性支气管炎的发作。必思添(Biostim)(克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白)首次治疗8天,2mg/d,停服3周;第2次治疗8天,1mg/d,停服3周;第3次治疗8天,1mg/d,连续3个月为一疗程。可预防慢性反复呼吸道感染。 (三)急性发作期及慢性迁延期的治疗应以控制感染和祛痰、镇咳为主;伴发喘息时,加用解痉平喘药物。 1.抗菌治疗:一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用复方磺胺甲噁唑(SMZ)每次2片,每日2次;阿莫西林2~4g/d,分3~4次口服;氨苄西林2~4g/d,分4次口服;头孢氨苄2~4g/d,或头孢拉定1~2g/d,分4次口服;头孢呋辛1g/d或头孢克洛500mg~1g/d分2~3次口服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素0.3g/d,分2次口服。抗菌治疗疗程一般7~10天,反复感染病例可适当延长。经治疗三天后,病情未见好转者,应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果,选择抗生素。严重感染时,可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、奈替米星(乙基西梭霉素)或头孢菌素类联合静脉滴注给药,具体用法可参阅“抗菌药物治疗”。 2.祛痰镇咳药可给沐舒痰(盐酸溴环已胺醇)30mg,或化痰片(羧甲基半胱氨酸)500mg,每日3次口服。溴己新(必嗽平)、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。当痰粘稠不易咳出时,可用枇杷叶蒸气吸入,或用超声雾化吸入,以稀释气道内分泌物。慢性支气管炎除刺激性干咳外,不宜单纯采用镇咳药物,因痰液不能排出,反而使病情加重。 3.解痉平喘药喘息型支气管炎常选择解痉平喘药物,如氨茶碱0.1~0.2g,每日3次口服;美喘清50µg,每日2次口服,博利康尼2.5mg,每日2~3次口服,复方氯喘片1片,每日3次口服。慢性支气管炎有可逆性阻塞者应常规应用支气管舒张剂。如异丙托溴铵(溴化异丙托品)气雾剂、博利康尼都保等吸入治疗。阵发性咳嗽常伴有不同程度的支气管痉挛,采用支气管舒张剂后可改善症状,有利于痰的清除。 |
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中 医 治 疗 |
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西 医 预 防 调 护 |
首要的是防止和预防慢性支气管炎急性发作。去除可诱发的原因,如预防感冒,消除致病因素,避免接触有害气体,消除烟尘污染,戒烟,注意保暖等,增强机体抵抗力,加强体育锻炼,运动量因人而异,贵在坚持力。 另外,抗寒能力的提高也很必要,老年人耐寒能力差,当遇到冷空气刺激时,就易发生呼吸道感染。除了用药物积极治疗外,平时注意耐寒锻炼,从春天开始,每日用手按摩头面部及四肢直至发红为止,每日数次;转暖后,用温水毛巾拧干后擦洗头面及四肢,每日2次;夏季用冷湿毛巾拧干后,擦全身,每日l-2次,提高机体抗病能力,可减少慢性支气管炎发作,从而减少或延缓肺气肿、肺心病的发展。 用缩唇呼吸法可以改善肺气肿的呼吸困难。方法是用鼻吸气,然后将口唇缩成圆筒状,缓慢吐气,呼吸的深浅、频率、缩唇程度,可由自己调节,以不费力为好,每天数次,每次10-15分钟,持之以恒,就会得到满意效果。 |
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中 医 预 防 调 护 |
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