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阴茎癌
西医大类
   西医内科
西医小类：
   肿瘤

中医大类

   中医内科 *

中医小类：

   肿瘤 *
概    述
      阴茎癌并不少见，在男性肿瘤发病率中占有相当比例，阴茎癌的发病率，由于国家、地区、民族、宗族、卫生习惯等因素，很不一致。一般欧美国家发病率较低，亚洲、非洲、拉丁美洲各国发病率较高，而犹太民族及信奉伊斯兰教的穆斯林国家，发病率很低。
西 医
病 因
病 理
      一.病因
  阴茎癌的病因与其他肿瘤一样，目前仍不十分清楚，但是大量的统计数字表明，与包茎和包皮过长有密切关系。国内文献显示：在928例阴茎癌中，有包茎或包皮过长历史的共823例，占88.7%。其中包茎461例，占49.7%；包皮过长362例，占39.0%。特别是包茎与癌症的发生关系更为密切，犹太民族由于宗教信仰的原因，在婴儿出生后10天内，头行包皮环切的割礼，故犹太民族几乎没有阴茎癌的发生。信奉伊斯兰教者，要求在4～10岁进行包皮切除手术，其阴茎癌的发生也很少，并且文献认为，信奉伊斯兰教者发生阴茎癌几乎都是由于阴茎的创伤及感染引起。临床资料提示，有些地区的居民在青春期以前，有条件作包皮环切术者，阴茎癌的发病率也较低。相反而实行这类手术较少地区的居民，阴茎癌的发病率则偏高。究其原因，可能是包皮过肾或过长，不能翻转，包皮垢长期淤积，包皮垢长期慢性刺激，加上局部炎症长期作用，久而久之即导致癌的形成。因此，目前临床上对包皮环切术有利于保持阴茎卫生、减少包皮垢、避免炎症发生，有预防致癌的作用已取得共识。但是，值得提出的是成年后行包皮环切术对阴茎癌的预防作用不大。有不少阴茎癌病人是在包皮环切术后数年，甚至30年后发生的，所以男婴出生后或在儿童时代即行包皮环切术，对阴茎癌的预防有积极意义，值得提倡。
  有人报道，阴茎癌与人种也有关系，如在美国阴茎癌的发病率，白人为1.3/10万男性，而其他有色人种是2.9/10万，有色人种的发病率是白人的2倍。环境与卫生习惯对阴茎癌的发生有一定作用。就职业来讲，国内资料表明，以农民的阴茎癌发生率最高，其次是工人。文献中农民在64.8%～67.2%,工人占19.4%～23.4%。20世纪50年代以后，我国阴茎癌的发生逐年下降，与我国国民经济的发展，我国人民的卫生条件及医疗保健条件的改善是分不开的。
  为少癌前期病变如阴茎角化、阴茎乳头状瘤、阴茎白斑、尖锐湿疣等可恶化演变成阴茎癌。性病所致局部炎症刺激以及卫生习惯不良，对阴茎癌的发生也有重要作用。
  二.病理
  1.乳头状瘤（菜花型）
  一般较多见，开始为一突起之乳头状肿瘤，单发或多发，表面可有结节，或呈乳头状分叶，高低不平，好发于包皮内板、冠状沟和龟头部，溃疡后叶典型菜花状，分泌物多，恶臭、质脆，如浸润深度不深，可以移动，基底部较局限，淋巴结转移少且晚。
  2.浸润型（结节溃疡型）
  初起如湿疹样斑块，冠状沟处多见，癌表面为结节状，有溃疡、质硬、固定、无明显界限，向阴茎内筋膜、海绵体浸润，因血运丰富，生长较快。
  阴茎癌的病理分型主要是鳞状细胞癌、基底细胞癌少见。病理分型分为原位癌、乳头状癌和浸润型癌。原位癌发展缓慢，可维持多年。乳头状癌虽可外生较大肿块，但浸润深度较浅，比较容易处理，而浸润型癌，向阴茎实体内浸润生长，边界不清。

中 医
病 因
病 机
西 医
临 床
表 现
      早期于龟头或包皮内板可见阴茎小疱、丘疹、疣、溃疡、白斑或菜花磁肿物，常无自觉症状，继则糜烂，边缘变硬而不齐，可以有脓性分泌物、恶臭等。晚期可见阴茎头部及阴茎大部破溃或烂掉，疼痛，尿流变形，甚至病灶穿透皮肤，引起出血。腹股沟淋巴结转移时，可随着病情的发展而逐渐形成较大的肿块，再发展则可溃破呈溃疡型或菜花状肿痛块。晚期者还可以出现全身症状如消瘦、贫血、食欲不振、恶病质等。少数病人可出现肝、肾及骨转移征象。
中 医
临 床
表 现
西 医
诊 断
分 型
      诊断本病，一般多无困难。如阴茎癌已经溃破，基底部硬实，肿瘤呈菜花状外翻，分泌物多有恶臭。当病变仅有硬结尚未破溃，如有包皮覆盖，则应行包皮环切将病变部位暴露，局部活组织病理检查，可明确诊断。
中 医
辨 证
分 型
鉴 别
诊 断
      ①阴茎结核：常为多发，不易溃破，对抗结核药物治有效。②阴茎角化症：硬结随长大而脱屑，但不溃破。③Bowen’s病：实际上是阴茎原位癌一种类型，尚未发生局部浸润。以上病变行活组织病理检查均能明确诊断。
西 医
治 疗
      ①阴茎结核：常为多发，不易溃破，对抗结核药物治有效。
  ②阴茎角化症：硬结随长大而脱屑，但不溃破。
  ③Bowen’s病：实际上是阴茎原位癌一种类型，尚未发生局部浸润。以上病变行活组织病理检查均能明确诊断。
  阴茎癌的西医治疗：
  一.手术治疗 阴茎癌若不治疗，则绝大多数患者于诊断后一年半内死亡，无5年生存，但个别报道阴茎癌不治疗的5年生存率有11.8%。治疗后5年生存率一般为60%左右。手术为当前治疗阴茎癌的有效方法之一。手术治疗后阴茎癌的5年生存率Ⅰ期为95%，Ⅱ期为67%，Ⅲ期为29%；总的5年生存率为49%~59%。根据阴茎癌的大小、侵犯深度、患者年龄以及腹股沟淋巴结转移情况等，可分别采用包皮环切术、肿瘤局部切除、阴茎部分切除、阴茎全部切除加髂腹股沟淋巴结清除等不同手术方式。 　　
  （1）包皮环切术：适合于肿瘤位于内板，体积较小并较浅者。大多数患者有包茎或包皮过长。所以对早期患者均需要作包皮环切手术，一方面有利于明确诊断，另一方面对较小、较浅的肿瘤环切术也是治疗方法。对于需作放射治疗的病人也需作包皮环切手术，以利于治疗和观察。包皮环切术即使是施行于很早的肿瘤患者，但因为手术范围所限，其切缘距肿瘤太近，易于复发，术后如能再配合放射治疗，则可达极满意的疗效。 　　
  （2）肿瘤局部切除术：包皮环切术也属肿瘤局部切除术的一种，其他肿瘤局部切除术仅适用于肿瘤局限于龟头或冠状沟处的浅表而小的症灶。手术局切范围必须包括肿瘤周围1~2cm的正常组织。若为了多保留阴茎，手术切缘距肿瘤太近，常不易彻底清除病变，造成术后残端肿瘤腹发或转移，反而给病人带来更大的痛苦和失去根治的机会。 　　
  （3）阴茎部分切除术：适用于肿瘤较大，但限于阴茎龟头部的患者。离断的阴茎的平面应距肿瘤基底部2cm以上，否则，残端易于复发。 　　
  （4）阴茎全部切除术：适用于肿瘤较大，已破坏阴茎体的大部，在肿瘤的近侧端所余正常的阴茎已不多，已不能作部分阴茎切除者。 　　
  （5）腹股沟淋巴结清除术：阴茎肿瘤患者先取腹股沟淋巴结活检或淋巴结穿刺，当组织学或细胞学证实有转移者，则作腹股沟淋巴结清扫。若病理为阴性，则密切观察随访。若腹股沟淋巴结较大、固定，估计作清扫手术不能彻底或有困难，则应作术前放射治疗。放射后再作根治性清扫手术。 二.放射治疗 除手术之外，放射治疗也是阴茎癌比较有效的治疗方法。原发灶不太大时，通过放疗也可以获得治愈的效果。放射治疗的另一个优点是可以保留阴茎维护其生理功能。放射治疗对晚期患者只能达到姑息效果，但是对于根治量放射治疗失败的病例，并不妨碍外科手术。
  （一）根治性放疗 全身一般状况良好，局部肿瘤最大直径＜2cm，表浅外生型，无浸润或有轻度浸润，无淋巴结转移或无远处转移者皆能行根治性放疗。肿瘤直径≤5cm，争取根治性放疗。
  1.照射方法 病变直径＜2cm，表浅、外生型、无浸润者，照射范围超出病灶＜1cm，用电子束或浅表X线；病变直径＞2cm，有轻度浸润者，包括1/2阴茎或全阴茎，用中层X线或电子束；病变直径＜5cm，有轻度浸润者，包括1/2阴茎或全阴茎，用深部X线；病变直径＞5cm，有深层浸润或肿瘤侵及邻近组织者，照射全阴茎，用深部X线或电子束；病变较小、位于表皮未侵及冠状沟者，或行包皮环切加肿物切除，切口愈合开始用深部X线照射1/3～1/2阴茎；腹股沟淋巴结转移的患者，可用60C0或高能X线作全阴茎或双侧腹股沟照身。早期肿瘤行局部切除术伤口愈合后，应立即开始放疗，照射方法与未做手术者相同。 对于T1、 、T2病例，不需要常规作预防性照射，允许观察。对T3 、T4病例，由于其腹股沟淋巴结转移率较高，可以作相应的预防照射。
  2.照射剂量 阴茎灶、腹股沟转移灶均给予60～70Gy/6～7周。争取根治的病例给根治剂量。
  （二）姑息性放疗及减症放疗 病灶直径＞5cm,深层浸润，病变侵及邻近组织，双侧腹股沟淋巴结转移者，可作姑息放疗，对于更晚期的病例，可以超到止痛效果，以减轻压迫症状。
  1.姑息性放射治疗 全阴茎加双侧腹股沟照射。肿瘤放射量为40Gy/2～3周。如果效果明显，可改为根治性放射治疗。
  2.减症治疗 指小剂量放疗，针对病变部位。
  三.化学治疗 阴茎癌大多数属于高分化鳞状细胞癌，对化疗药物大多数不敏感，仅用于晚期姑息治疗。常用的药物有PYM、CTX、MTX、VCR、5-FU等。 （一）化疗适用证
  1.早期可以配合局部手术治疗，用于局部外敷，以提高治疗效果。
  2.晚期不能或不宜手术或放射治疗的患者。
  3.肝、肾功能均正常者。
  （二）化疗禁忌证
  1.早期病情轻浅者。
  2.年老体衰或有严重心、肝、肾功能障碍者。
  3.出现严重病质者。
  4.周围血象偏低，白细胞计数＜4.0×109/L，血小板计数＜50.0×109/L，有严重贫血或出血倾向者。
  （三）单药化疗
  1.5-FU软膏 为5%软膏，外涂于局部，每日1～2次。适宜在早期应用。
  2.争光霉素软膏 每克含争光霉素（博莱霉素）15mg。外用，每日1～2次。亦适用于早期应用。
  3.博莱霉素 成人每次20mg，肌内注射或静脉注射，每周2～3次，300～600mg为一疗程。主要副作用为发热、肺纤维化和胃肠道反应。
  4.顺铂 成每次20mg，静脉滴注，连用5天，3周用一次，共用4疗程。主要副作用为胃肠道反应和肾毒性。
  5.5-FU 成人每次500mg，静脉注射，每周2次；或750mg，静脉滴注，每周1次。8～12g为一疗程。主要副反应为骨髓抑制、胃肠道貌反应。
  （四）联合化疗
  1.CBP方案 环磷酰胺 500～650mg/m2，静脉注射，第1天； 博莱霉素 15～30mg/m2，连续静脉滴注24～48小时； 顺铂 75～100mg/m2，静脉滴注8小时。
  2.FAMP方案 5-FU 750mg/m2，静脉注射，第1、2天； 阿霉素 25mg/m2，静脉注射，第1、2天； 丝裂霉素 50mg/m2，静脉注射，第1、2天； 顺铂 100mg/m2，静脉注射，第2天。
  四.介入治疗 介入放射治疗是目前能达到最小范围切除肿瘤、最大范围保留阴茎而达到根治目的的最佳辅助方法。
  （一）选择性动脉灌注化疗
  1.适应证和禁忌证 除局限于表皮的表浅肿瘤可行包皮环切治疗外，其他分期肿瘤术前都要争取区域灌注化疗以改善手术条件和提高术后局部控制率。肝、肾功能严重障碍者不适宜作此治疗。
  2.技术
  （1）病人准备：一般性血管造影和化疗准备。临床和影像学检查确定有无淋巴结转移及范围以指导选择动脉区域。必要时淋巴管造影或穿刺活检证实，因为淋巴管肿大并非全为转移。阴茎癌常会合并感染，为数不少的淋巴结肿大为感染引起。
  （2）器械准备：一般Seldinger器械，选择股动脉入路以Cbra或YASHIRO肝动脉双弯导管。选择腹动脉入路以双弯导管。选择腹动脉入路以Cbra导管（长度至少80cm以上）。
  （3）灌注技术：阴茎分别由成对的阴茎背动脉和阴茎深动脉供血，二者超源于髂内动脉中支的阴部内动脉，一般需要双侧同时插管。因为不少病人是非曲直即合并淋巴结转移，可采用双股动脉暂压迫阻断的腹主动脉下端注药，或双髂内动脉分别注药，不强求超选择至阴部内动脉，后者合并症较多。这样既兼顾阴茎肿瘤，以涉及腹股沟及髂部淋巴结。 化疗药物选用顺铂、阿霉素、氟尿嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素，2～3种药物联合应用。
  3.辅助措施
  （1）止痛：所选用的血管为皮支，注入造影剂和化疗药物有剧烈疼痛，选用非离子型造影剂，经导管给以普鲁卡因或利多卡因可减轻疼痛。
  （2）抗炎：主要是血管内膜炎，能导致受累的血管闭塞引起肌肉皮肤乃至阴茎缺血。选用非离子型造影剂，化疗药要足够，经导管灌注2%利多卡因4ml加地塞米松10mg，可减轻炎性反应。
  4.并发症的预防与处理
  (1)对皮肤肌肉缺血,以预防为主。一旦出现，及时抗炎、扩血管、改善血液循环和局部理疗。
  （2）其他参见膀胱癌。
  （二）选择性动脉栓塞治疗 阴茎癌原则上不采用此方法。
  （三）直接瘤灶穿刺注药 原发癌灶和局限性淋巴结转移时可试用此方法。 （四）淋巴管灌注化疗 证实有淋巴系转移者，应积极采用本方法，淋巴入路可经足背（往往以侧），也可直接经阴茎背淋巴管入路，后者对杀灭阴茎癌淋巴转移并阻断其继续转移更有利。 在阴茎背侧近根部，距切口远端约3.0cm处皮下注入0.2ml美蓝，而后切开皮肤，在阴茎两侧各选一根淋巴管游离，注入3ml造影剂，证实腹股沟和髂血管周围淋巴管后，即可经此行淋巴管灌注化疗。
  五.其它治疗
  （一）饮食调养
  1.生苡米50g，鲜藕30g，冰糖30g，煮粥适量常用。
  2.饮食宜多食新鲜蔬菜、水果，忌食辛辣油腻之品，保证营养供应。
  （二）其他调养
  1.鼓励病人提高勇气，战胜疾病，并积极配合治疗。
  2.治疗期间、治疗后一定时间内应避免房事。
  3.阴茎癌患者在治疗期间应每天以药水或盐水清洗创面，减少感染。 治疗后经常注意局部情况和腹股沟有无不断增大的淋巴结，定期进行复查。
中 医
治 疗
      （一）辨证分型治疗
  1.湿热下注证型
  证候：龟头有恶臭性分泌物，局部肿块或有破费，纳差食少，身体困倦，口渴不思饮，小便疼痛，舌体胖大，苔白腻中黄，脉滑数。
  治法：清热利湿
  方药：八正散加减。萹蓄30g,金银花30g,车前草30g,马鞭草30g，牛膝15g,黄柏15g，瞿麦30g。有发热者加蒲公英30g，天葵15g,野菊花30g。
  2.下虚毒蕴型
  证候：龟头肿块，破溃后有脓臭性分泌物，包皮内瘙痒、灼痛等，头晕目眩，失眠多梦，体软肢肿，舌体胖大或偏瘦，脉沉细或沉缓。
  治法：补脾益肾，利湿解毒。
  方药：偏于脾虚者，异功散加减，药用：党参15g,白术15g,茯芩15g,陈皮15g,薏苡仁30g,赤小豆30g，黄芪10g。偏于肾虚者，五子衍宗丸加减，药用：菟丝子30g，金樱子15g，枸杞子、五味子各30g，车前子15g。
  （二）单方验方
  1.六方藤50g，煎水内服，每日1剂。
  2.土茯芩60g，金银花12g，威灵仙9g，甘草、苍耳子各15g。水煎服，每日1剂。另用茶叶加食盐煎汁供局部冲洗。
  3.铁树叶、白花蛇舌草、半枝莲、金银花、川楝子各500g，水煎浓缩，乙醇、活性炭处理过滤，分装灭菌。每日2次，每2～4ml，肌内注射。
  (三)中成药
  1.当归拈痛丸
  主要药物有苦参、黄芩、羌活、猪苓、泽泻、苍术、白术等。诸药共奏清热利湿、祛风止痛之功药。对于湿热下注之阴茎癌表现为身倦食少，口渴不思饮，小便涩痛，局部破溃，舌苔黄腻，脉滑数者较为适宜。本药为水丸剂，50粒重约3g。成人每日2次，空腹温开水送下。
  2.大补阴丸
  主要药物组成为炒黄柏120g，知母（酒浸炒）120g，熟地（酒蒸）180g，龟甲（炙酥）180g。上药为末，猪脊髓蒸熟，炼蜜为丸。每服6～9g，早晚各服一次。用于初、中期阴茎癌病人。
  （四）外治法
  1.苦参30g，野菊花30g，蒲公英30g，天葵30g，黄析30g，地丁30g,雄黄15g,蛇床子30g,冰片10g。以上药物混合，水煎至沸后先熏后洗局部，或煎液反复冲洗溃疡部位，可用纱巾浸药液外敷局部。
  2.皮癌净
  红砒3g，指甲1.5g，大枣去核1枚，碱发白面30g。将大枣去核，红砒研末，头发剪短，指甲切碎。将红砒、指甲、头发混合，放入大枣内，外用碱发白面包好，再将包好的药丸放入桑木炭中煅烧成炭即成。外用撒于肿瘤上，1日1次，或隔日1次，平均3～4次后肿瘤坏死结痂脱落，以后外科换药至愈，对外生型阴茎癌效果好。
  3.当归、地龙、草乌、五灵脂、没药、乳香、白芥子各15g，木鳖子（炒黄后研粉）5g，水煎存液300ml，药布浸吸缠渍阴茎癌上，每日早晚各半小时，用10～30日。此方有毒不可内服。
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