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痛经
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   中医妇产科 *

中医小类：

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概    述
     
西 医
病 因
病 理
      痛经分为原发性痛经和继发性痛经
  一.原发性痛经一般均认为应归咎于以下几种原因：
  1.内膜管型脱落（膜性痛经）;
  2.子宫发育不全;
  3.子宫屈曲;
  4.颈管狭窄;
  5.不良体姿及体质因素;
  6.变态反应状态及精神因素等。
  　二.继发性痛经
  1.子宫内膜异位症
  如果病人有进行性痛经或内膜异位症家族史（母或姐妹中有患此病者），应早作腹腔镜检查以明确诊断，及早进行保守性手术治疗，以保存生育能力。
  2.先天性子宫畸形（包括双角子宫、中隔子宫、残角子宫、阴道横隔等）
  3.盆腔炎症；
  4.子宫腺肌病；
  5.子宫肌瘤；
  6.子宫息肉；
  7.子宫粘连；
  8.子宫、宫颈管狭窄；
  9.卵巢囊肿及盆腔淤血综合征。

中 医
病 因
病 机

      痛经病位在胞宫，变化在气血，表现为痛证，多因气血运行不畅，不通则痛。常见证型有气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热阻络和气血虚弱。
  1.气滞血瘀 经期情志抑郁，肝失疏泄，气血失和而瘀滞，不通则痛。
  2.寒湿凝滞 经期饮冷冒寒，经血凝滞胞宫而致。
  3.湿热阻络 湿热之邪滞留胞宫、胞脉，阻碍气血运行而致。
  4.气血虚弱 久病大病失血伤气，气血运行迟缓，胞宫失养而致。
  5.膜样痛经 内膜挟瘀阻滞胞宫，经血阻滞，不通则痛。
西 医
临 床
表 现
      经前或月经来潮后 l－2天内出现，约经l－2小时经血外流通畅后疼痛渐轻，转为阵发性中等度疼痛，12－21小时逐渐消失。疼痛部位多在下腹部，重者可放射至腰骶部或股内前侧，多呈阵发性绞痛，剧烈时患者面色苍白，出冷汗。下腹发凉，恶心呕吐，甚至晕厥。部分患者在月经前1－2天即有下腹部疼痛或不适，在月经来临时或行经时才发生剧痛。
中 医
临 床
表 现
      痛经主要症状为下腹部疼痛，常于经前数小时开始，月经第一天疼痛最剧烈，多呈痉挛性疼痛，持续时间长短不一，数小时或2-3天，严重者常伴有面色苍白，出冷汗、恶心、呕吐、头痛等。疼痛一般位于下腹部，也可放射至腰骶部，外阴及肛门。
西 医
诊 断
分 型
      一.原发性痛经的诊断
  主要在于排除继发性痛经的可能。应详细询问病史，注意疼痛开始的时间、类型及特征。根据：
  ①初潮后1～2年内发病；
  ②在出现月经血或在此之前几个小时开始痛，疼痛持续时间不超过48～72小时；
  ③疼痛性质属痉挛性或类似分娩产痛；
  ④妇科双合诊或肛诊阴性。可得出原发性痛经之诊断。
  　二.继发性痛经的诊断
  反复盆腔炎症发作史、月经周期不规则、月经过多、放置宫腔节育器、不育等病史有助于继发性痛经之诊断。
  　通过双合诊及三合诊，可发现一些导致痛经之病因，如子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎块等。肛诊扪得子宫骶骨韧带结节状增厚，对早期诊断子宫内膜异位症尤为重要。
  　其他检查：如血沉、白带细菌培养、B超盆腔扫描、子宫输卵管造影、诊断刮宫，最后应用宫腔镜、腹腔镜检查可及早明确痛经之发病原因。宫腔镜检查可发现刮宫时遗漏的细小病灶，如小肌瘤、息肉、溃疡等，而提供有价值的诊断依据，可在诊刮之后进行。
中 医
辨 证
分 型
      1.气滞：经前或经期下腹胀痛，经色暗红，经前乳胀，胸膺掣痛。苔薄，脉细。
  2.寒凝：经行下腹冷痛，喜用热敷，经少不畅，色暗有块，畏寒肢冷，大便溏薄。苔白腻，脉弦紧。
  3.湿热：经前或经行小腹胀痛拒按，经量少或多，色紫红，质稠秽臭，身热口普，便秘溲赤。苔黄腻，脉弦数。
  4.血虚：经行或经后下腹隐痛，喜用手按于腹部，经色淡红，神疲乏力，头晕目花，面色萎黄。舌淡，脉细弱。
  5.膜样痛经：经少不畅，色暗红，下腹剧痛拒按，直至血块或内膜片排出则痛势减轻。舌暗，脉弦。
鉴 别
诊 断
      1．子宫内膜异位症：其痛经的特点为继发性并进行性加重，多发生在30～40岁的妇女。妇科检查常于子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带处扪及一个或数个触痛性硬结书或包块。月经期结节增大或出现新的结节。另外，直接活体组织检查及腹腔镜检查，多可确诊。
  2．经血引流受阻所致腹痛：其腹痛特点为有周期性，伴月经过少甚或闭经。常见于先天性阴道畸形；宫颈手术后瘢痕形成，使宫颈口狭窄甚至闭锁；人工流产或刮宫术时操作粗暴，导致子宫颈管及宫腔粘连。通过询问病史及妇科检查，可明确诊断。
  3．盆腔炎：左右少腹疼痛拒按，多伴有发热，白带增多，不具有周期性发作的特点。
  4．经行吐衄：小腹疼痛，多伴有周期性的吐衄或衄血，且经量减少或不行等。
  5．异位妊娠：可有停经史，阴道有少量血，突起一侧少腹撕裂样痛，腹部检查有明显压痛及反跳痛，妊免试验阳性。
  6．堕胎：有停经史和早孕反应，阴道流血和腹痛时往往可见胚胎排出，尿妊免试验阳性或弱阳性。
西 医
治 疗
      治疗
  （一）一般处理 　进行必要的卫生常识宣教，消除焦虑、紧张和恐惧，解除精神负担。及时治疗全身慢性疾病。发育不良、体质虚弱者应设法纠正。开始体育锻炼，增强体质。经期避免剧烈运动和过度劳累，防止受寒，注意经期卫生。
  　（二）前列腺素合成酶抑制剂　为减少前列腺素的释放，可于经前3～5天口服消炎痛25mg，或乙酰水扬酸0.3g，或甲氯灭酸250mg，均每日2～4次，可能有显效。
  （三）性激素治疗 ：
  （1）抑制排卵　由于痛经主要发生在有排卵周期，可试服避孕药Ⅰ或Ⅱ号，以抑制排卵，用法同避孕方法，可能减轻症状。也可口服安宫黄体酮5～10mg／日、炔诺酮2.5～5mg或甲地孕酮4～8mg，每日一次，月经第5日开始服用，连服20～22天，共3个周期。对子宫内膜异位症及年较长者均可使用。
  （2）雌激素　常用于子宫发育欠佳者。每晚服用已烯雌酚1mg，月经周期第5天开始服用，连服20天，重复三个周期。此法能抑制排卵，亦能促使子宫发育，但应随访。
  （3）孕激素　治疗膜性痛经。通过补充孕激素，使与雌激素重新恢复平衡，月经期子宫内膜得以按正常情况以碎片状剥脱，可减轻子宫因痉挛性收缩所造成的疼痛，自月经第二十一天起，肌注黄体酮20mg／日，共5次。
  （四）止痛解痉　下腹置热水袋，酌服索米痛、可待因或颠茄合剂，必要时注射阿托品0.5mg。最好不用或少用杜冷丁、吗啡等，以防成瘾。
  　（五）对症治疗　宫颈口小或颈管狭窄病人，试月经前用宫颈扩张器，缓慢地按顺序扩至6～7号，使经血畅流，并能减低宫颈口周围交感神经纤维的感受能力而达到治疗痛经的目的。必要时可连续进行2～3周期；子宫后倾后屈者，可试胸膝卧位，每日1～2次，每次10～15分钟。
中 医
治 疗
      一.辨证治疗
  1.气滞治法：疏肝理气，调经止痛。
  2.寒凝治法：温经和营，调经止痛。
  3.湿热治法：清热除湿，化瘀止痛。
  4.膜样痛经治法：活血化膜，通经止痛。
  5.血虚治法：益气养血，和营止痛。
  二.针灸治疗
  （一） 体针
  1.取穴
  主穴：分二组。（1）承浆、大椎；（2）十七椎下、阿是穴。
  配穴：承山、三焦俞、肾俞、气海俞。
  阿是穴位置：下腹部压痛点。
  2.治法
  主穴每次取一组，效不显时加用或改用配穴。承浆穴，以28号1寸针向下斜刺5分，待患者有针感后，快速提插捻转约30分钟，留针30分钟，每隔10分钟行针1次。大椎穴将针刺入皮下，向深部缓慢进针，使针感向背部下方传导，亦留针30分钟。十七椎下，以28号1.5寸～2寸针快速刺入皮下后，针尖对准第五腰椎棘突下，向下斜刺捻转提插，针感要求向下达子宫，并朝会阴方向放射，待剧痛缓解可根据症情，持续提插捻转运针5分钟～10分钟，予以留针30分钟。阿是穴用艾卷作温和灸，距离以局部温热不灼烫为度。承山穴双侧均取，以6寸毫针速刺入皮，徐徐捻转进针，以有强烈针感为度，留针15分钟～30分钟。其他穴位，亦用提插捻转，使针感扩展到小腹部，留针15分钟。上法每日1次，不计疗程，以愈为期。
  3.疗效
  疗效评定标准：临床痊愈：治疗后，症状完全消失，随访年未复发；显效：症状基本消失，经期腹部稍感不适；有效：症状减轻，随访1年内仍有复发；无效：治疗后，症状未见改善。
  共治182例，临床痊愈148例，显效24例，有效7例，无效3例，总有效率为98.4%[3～6]。
  （二） 体针（之二）
  1.取穴
  主穴：按证型分三组。（1）气滞血瘀：中极、气海、三阴交；（2）气血两虚：关元、足三里、血海；（3）寒湿凝滞：命门、带脉、归来。
  配穴：肾俞、次髎、地机、天枢。
  2.治法
  据所辨之证型取主穴，酌加配穴。用28号2寸长之毫针，迅速破皮，然后沿皮下刺入1.5寸。针刺的方向，腹背部穴均向下，四肢穴均向上。然后施行提插加小捻转的补泻手法，气滞血瘀型用泻法，寒湿凝滞型用平补平泻手法，气血两虚型用补法。但刺激宜轻。留针20分钟～30分钟，每隔3分钟～5分钟运针1次。针后，关元、足三里及归来可以艾卷作温和灸15分钟。每日1次，不计疗程，以愈为期。
  3.疗效
  共治134例，痊愈93例，显效24例，有效12例，无效5例，总有效率为96.3%[7，8]。
  （三） 皮肤针
  1.取穴
  主穴：行间、公孙、隐白、太冲、三阴交、关元。
  2.治法
  主穴均取。常规消毒后，用七星针以腕力进行弹刺，刺时要求落针要稳、准，针尖与皮肤垂直。每分钟叩刺70～90次。每穴叩刺约1分钟，中等强度刺激，以局部微出血为度。于每次月经来潮前3天治疗，每日1次，3次为一疗程，观察3个疗程（三个月）。
  3.疗效
  共治106例，临床痊愈30例，显效39例，有效25例，无效12例。总有效率为88.7%[9]。
  （四） 耳穴压丸
  1.取穴
  主穴：内生殖器、肝、胆、肾、腹、内分泌、肾上腺、耳背沟、耳迷根、皮质下。
  配穴：恶心呕吐加胃，心烦不安加心、神门。
  2.治法
  主穴每次选3～4穴，据症加配穴。用王不留行子，以胶布固定于所选的耳穴上。每次一侧穴，双耳轮替。嘱患者每日自行做不定时按压，每天按压10次左右，每次按压2分钟～3分钟。耳穴出现发热效果更佳。每周换贴2～3次。治疗的起始时间及疗程，同毫针法。
  3.疗效
  以上法共治1080例，结果临床痊愈891例，显效159例，有效24例，无效6例。总有效率为99.4%[8，14，15]。
  （五） 冷灸
  1.取穴
  主穴：中极、关元。
  2.治法
  灸药制备：斑蝥、白芥子各20g，研极细末，以50%二甲基亚砜调成软膏备用。
  主穴每次取1穴，可交替使用，每次于经前5日贴敷第1次，月经始潮或始觉腹痛贴第2次，两个月经周期为一疗程。贴时，取麦粒大之药膏置于胶布上贴敷。一般贴3小时揭去药膏，可出现水泡并逐渐增大，2日～3日后渐干瘪结痂。如水泡擦破，涂龙胆紫药水以防感染。
  3.疗效
  以上法共治82例，经一个疗程后，显效56例，有效18例，无效18例，总有效率为78.1%[11]。
  （六） 穴位敷贴
  1.取穴
  主穴：神阙、关元。
  配穴：三阴交。
  2.治法
  敷药制备：分为二方。Ⅰ号方为肉桂、细辛、吴茱萸、玄胡索、乳没各10g，研极细末配；Ⅱ号亦为丁香、肉桂、玄胡索、木香各等分，研末，过100目筛，和匀，备用。
  神阙穴用Ⅰ号方，于月经前3日取本品2g～3g置于5号阳和膏中粘匀，贴于穴区，2日1次，直贴至经行3日，3个月经周期为一疗程，另用苏叶100g～150g煎水冲洗阴道。Ⅱ号方贴关元，疼痛剧烈时加三阴交，于月经始潮或疼痛发作时取敷药2g置于胶布上贴穴，每日或隔日1次。每月贴6日为一疗程。上述二方，可任选一方应用。
  3.疗效
  共治89例，其中以Ⅰ号方治54例，显效25例，有效23例，无效6例，总有效率88.9%[12]；Ⅰ号方治35例，显效30例，有效5例，总有效率100%[13]。
  （七） 穴位激光照射
  1.取穴
  主穴：内生殖器（耳穴）、三阴交。
  2.治法
  主穴均取。用氦氖激光治疗器，进行照射。输出功率为2.5mW，通过光纤维功率减为1.5mW。波长为632.8nm。每穴照射5分钟。每次1侧穴，交替照射。自行经前10日开始治疗，隔日1次，5～6次为一疗程。
  3.疗效
  共治疗68例，显效35例，有效21例，无效12例，总有效率为82.3%[16]。
  （八） 温针
  1.取穴
  主穴：太冲、足三里、三阴交、内关、肾俞 。
  配穴：关元、命门。
  2.治法
  主穴每次取二穴，均双侧，配穴酌加1穴。以28号毫针针刺得气后留针，选一对主穴行温针。其方法为：用薄铁皮卷成高3cm～5cm，直径2cm～4cm园筒，在筒壁上穿5～7排孔，每排8～10孔，在筒下端1.5cm处作一铁篦上装满艾绒。先将鲜姜片中间穿孔套于针体贴放在皮肤上，点燃筒下端艾绒套在针体上，并行固定，随时从底部用吸淮橡皮球打气助燃。当皮肤有灼热感时再加姜生片垫上，保持筒内一定温度。于月经来潮3日～5日行第1次温针，以后每周1次，3次为一疗程。
  3.疗效
  以上法共治425例，结果临床痊愈254例，显效157例，无效14例，总有效率为96.7%[17]。
  （九） 电针
  1.取穴
  主穴：中极、关元、血海、三阴交、曲骨。
  配穴：足三里、地机、太冲、商丘、合谷。
  2.治法
  以主穴为主，如效不显，加用或改用配穴。主穴之前面四穴用28号毫针刺之得气后，连接电针仪，用连续波，频率为200次/分，强度以患者能耐受为宜。曲骨穴用红外线照射。每次均为30分钟。配穴亦施以电针，法同上。每日1次。
  3.疗效
  共治45例。结果：临床痊愈35例，有效8例，无效2例，总有效率为95.6%[10]。
  （十） 皮肤针加艾灸
  1.取穴
  主穴：胸椎9～腰椎3之督脉段。
  2.治法
  患者取俯卧位，常规消毒后用七星针作中等度叩剌，3～5遍，继用艾条作温和灸10～15遍，最后以艾条雀啄灸法从上向下依次在主穴每一椎体棘突下各灸5分钟，以不烫伤为度。每日2次，6日为一疗程。
  3.疗效
  本法主要用于治疗高原性原发性痛经，共68例，结果显效54例，好转12例，无效2例，总有效率为97.1%[19]。
  （十一） 针灸
  1.取穴
  主穴：三阴交。
  配穴：关元、气海、肾俞 。
  2.治法
  主穴用针法，双侧均取。以1.5寸28号毫针直剌 0.8寸～1寸，快速提插捻转用泻法，以局部有麻胀感且能向上传导为佳，行针2分钟，留针0.5小时～1小时，每隔10分钟行针1次。配穴用花生米大艾炷作无疤痕直接灸法，至有灼痛时移开，每穴灸6壮，以皮肤潮红不起泡为度。针灸治疗 ，一般自月经前3日开始，至经期结束为一疗程。
  3.疗效
  疗效评定标准：显效：针灸后半小时内疼痛消失，其他伴随症状亦消失；有效：半小时内，疼痛明显减轻，伴随症状消失；无效：针灸后，症状未见改善。
  以上法共治196例，显效165例，有效24 例，无效7例，总有效率为96.8%[20]。
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西 医
预 防
调 护
      预防调护
  1.自月经初潮起，就应学习、了解一些卫生常识，对月经来潮这一生理现象有一个正确的认识，消除恐惧及紧张心理，可预防原发性痛经产生或提高痛阈减轻疼痛程度。注意经期及性生活卫生，防止经、产期间上行感染，积极预防和治疗可能引起经血潴留的疾病。
  2.经期应注意保暖，忌寒、凉、生、冷刺激，防止寒邪侵袭；注意休息、减少疲劳，加强营养，增强体质；应尽量控制剧烈的情绪波动，避免强烈的精神刺激，保持心情愉快；平时要防止房劳过度，经期绝对禁止性生活。
  3.经期要注意饮食调理，经前和经期忌食生冷寒凉之品，以免寒凝血瘀而痛经加重；月经量多者，不宜食用辛辣香燥之物，以免热迫血行，出血更甚。而且注意别滥用药，应根据痛经的原因，辨证施治。
中 医
预 防
调 护
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