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肛周脓肿
西医大类	西医内科	西医小类：	消化
中医大类	中医内科 *	中医小类：	消化 *
概述
西医病因病理	一.病因肛门直肠周围有许多蜂窝组织，容易感染生脓。这种脓肿，多由隐窝炎经肛腺管、肛腺及其分枝直接蔓延，或经淋巴管向外周扩散而致。另外，如肛裂、直肠炎、直肠狭窄、克隆氏病、内外痔、肛门直肠损伤等，都能引起脓肿。而营养不良、贫血、糖尿病、结核、痢疾等，使身体虚弱，抵抗力减低，又都是致病的诱因。常见的致病菌，有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌、变形杆菌和其它厌氧菌。二.病理肛管直肠周围脓肿的发病过程是：感染物质首先进入肛窦，产生肛窦炎症反应，即肛窦炎，肛窦炎继续扩散，使肛腺管水肿阻塞，引起肛腺体发炎；若再向外扩散，形成肛管直肠周围炎，这一阶段为脓肿的前驱。因炎症继续发展，感染化脓，则形成肌间隙脓肿，又称为中央间隙脓肿。这种脓肿的脓液，可沿着肛门括约肌各层的肌间膈（即联合纵肌纤维）蔓延，形成各种脓肿。如经肛管皮下蔓延，可形成肛裂或肛管皮下脓肿；如经外括约肌皮下部及浅部之间蔓延，可形成肛门旁皮下脓肿；如经外括约肌深浅两部之间蔓延，可形成坐骨直肠窝脓肿；如经内外括约肌之间向上蔓延，到直肠纵肌与环肌间，可形成高位肌间脓肿，或骨盆直肠间隙脓肿；如向下蔓延，可形成低位肌间脓肿，或肛门后间隙脓肿，或坐骨直肠窝脓肿等。此外，还可由淋巴管向各处间隙扩散，形成各种脓肿。当脓肿自行向粘膜、皮肤穿破，或经手术切开引流后，脓腔逐渐缩小，最后形成肛瘘。但也有极少数病人，脓肿吸收后，即自然愈合。
中医病因病机
西医临床表现	临床表现肛周脓肿由于脓肿发生的位置和起因的不同，临床表现也不尽相同（1）肛周皮下脓肿主要是疼痛，最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重，脓肿在肛门前方可发生尿潴留，脓肿在肛门后方出现尾骶部疼痛。全身中毒中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。（2）坐骨直肠窝脓肿患者有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。局部见肛门一侧肿胀、发红、灼痛、跳痛、压痛、坐卧不安，活动和排便时痛加重，有排尿困难等。（3）骨盆直肠窝脓肿患者全身症状重，先寒战高热，周身疲倦，严重者可有败血症的中毒症状。局部症状轻，仅有直肠下坠感，酸痛或不适的表现，亦可发生排尿困难。（4）直肠后脓肿全身症状与骨盆直肠窝脓肿相似，但局部症状主要在尾骶腰部酸胀坠痛，向背部及两侧大腿放射，尾骨有压痛，患者不能端坐。（5）直肠粘膜下脓肿患者有周身不适，疲倦，发热。局部以直肠刺激症状为主，有里急后重，下坠，便次多或便意感等。
中医临床表现	肛门局部红、肿、热、痛，起病急，病情发展迅速，可有恶寒发热，食欲不振，大便干燥，小便短赤，口干等全身症状。
西医诊断分型	一.诊断肛周脓肿的诊断并不困难，根据症状和局部检查即可作出诊断。肛门直肠周围脓肿的主要症状有肛门疼痛、坐卧不安、发热、全身倦怠、大便困难等症状，各种症状又不尽相同。细菌所致的肛周脓肿，初起可感肛周、肛内坠胀不适，轻者可摸到肛周皮下出現的疼痛性小肿块，重者可感到肛周剧痛．局部红肿，高热．活动受限。亦有肛周局部无明显体征．但高热不退、肛内坠胀．常见于骨盆直肠周围脓肿和直肠粘膜下脓肿。结核性肛门直肠周围脓肿常为慢性发病。脓肿经数周或数月才能形成，局部疼痛不明显，臣伴有低热．破溃后流出清稀乳白色脓液。在全身检查的基础上．应重点进行局部检查。 (1)视诊肛门局部红、肿、热、痛，多系急性炎症性脓肿。若皮肤不变色，无明显热、痛，可考虑慢性炎症，多为结核性脓肿。直肠粘膜下脓肿和骨盆直肠间隙脓肿，肛门局部视诊可无明显异常，但可通过肛门直肠指诊协助诊断。若脓肿已自破流脓，可根据脓汁颜色，初步判断是何种细菌感染。一般脓液色黄、质稠、量多者，应考虑绿脓杆菌感染；脓液色黄、臭者，可能为大肠杆菌感染；脓液清稀如米泔样者，多属结核杆菌感染。　(2)触诊和指诊　通过肛周皮肤触诊、肛内指诊常可确定脓肿的位置及与内、外括约肌和肛提肌的关系。尤其对视诊和触诊尚不能确诊的骨盆直肠间隙脓肿和粘膜下脓肿，肛内指诊有重要的诊断意义。　(3)肛门镜检查　可查出有无粘膜下脓肿，协助寻找有无内口以及可疑的内口位置。若肛隐窝红肿、流脓，可找到内口的位置。　(4)脓液培养　为指导术前和术后抗菌治疗，对脓肿自溃或肛门流脓的患者，可以作脓液致病菌培养，以确定致病菌种类．临床报导多数肛周脓肿的致病菌对各种抗生素均有较好的敏感性，多数厌氧菌对氨基甙类欠敏感，克雷白杆菌属对青素霉素类抗生素耐药，而灭滴灵、氯霉素、林可霉素及利福平等对厌氧菌有明显的抑制作用。二.分型 (一)肛门皮下脓肿是位于肛管皮下及肛门周围皮下间隙的脓肿，为最常见的一种脓肿。脓肿一般不大，病人全身性感染症状较轻，而局部疼痛剧烈，表现为持续性和搏动陸，受压或咳嗽时疼痛加重。通过局部检查，可发现肛门旁有明显红肿、硬结或触痛，如脓肿已局限成脓，可有波动感。这种脓肿，如未及时切开，常有两种结局： 1．脓肿自行溃破，多数穿破肛门周围皮肤，形成低位肛瘘。 2．脓液可向上穿过肛门周围筋膜。蔓延到一侧或两侧坐骨直肠窝，形成坐骨直肠窝脓肿或蹄铁形脓肿。脓液也可向内由肛窦穿出，形成内瘘。 (二)低位肌间脓肿是位于肛管直肠环以下的内外括约肌之间的脓肿。脓肿一般不大，患者全身性感染症状较轻，而有局部持续性和搏动性疼痛，受压或咳嗽时加重。通过局部检查，可发现肛缘红肿不明显，但肛管内病区有肿块隆起，压痛明显。这种脓肿．如未及时切开引流，常有三种结局： 1.脓液向下沿外括约肌皮下部蔓延，穿破皮肤，形成骨盆直肠间隙脓肿。 2.脓液沿联合纵肌中间间隔与内侧间隔穿入直肠纵肌与环肌之间，形成高位肌间脓肿。 3.脓液向外沿联合纵肌外侧隔，经外括约肌深部与浅部之间或深部与肛提肌之间，穿插入坐骨直肠窝，形成坐骨直肠窝脓肿。 (三)坐骨直肠窝脓肿　这种脓肿是肛管直肠周围脓肿中常见的一种，位于坐骨直肠窝内。由于窝内充满脂肪，血液运行不畅，极易被感染而形成脓肿。多数由肛窦感染后，使肛腺感染化脓，形成肌间隙脓肿，脓液经外括约肌浅部和深部向外蔓延而形成；有时也因肛裂、直肠溃疡或其它间隙脓肿蔓延到坐骨直肠窝而形成。感染的范围较肛门周围皮下脓肿广泛，而且较深。病人开始时感觉肛管患侧有持续性微痛、酸胀，不如皮下脓肿疼痛那么剧烈，发热、畏寒、头痛、身倦无力等全身性感染症状较明显。随着病情发展，局部症状逐渐加重．病人坐卧不安，行走时疼痛更甚，有时排尿也困难。通过望诊，可发现肛门旁患侧、坐骨直肠窝部位表面皮肤肿胀，双侧不对称。通过触诊，可发现有局部性硬结和明显压痛。通过直肠指检，可发现患侧坐骨直肠窝内有压痛，压痛平面可伸展到肛管直肠环平面以上；由于脓肿位置较深，在早期皮肤红肿常不明显，也无波动感；如皮肤已有红肿或有波动感，则表示脓液已穿入肛门皮下间隙。这种脓肿，如未及时治疗。感染蔓延，常有四种结局：　1.脓液可由内外括约肌间穿出肛窦。形成内瘘。　2.脓液经过皮肤穿出，形成全瘘。　3.脓液经过肛管后深间隙蔓延到对侧坐骨直肠窝内形成蹄铁形脓肿。　4.脓液向上扩散到肛提肌以上，形成骨盆直肠间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。　(四)肛管后脓肿　位于肛管后间隙，多数由肛门后部肛窦或肛腺感染所致。常另．肛管后深间隙脓肿和肛管后浅间隙脓肿。当感染达内括约肌与联合纵肌纤维。就会形成肛管后深间隙脓肿；如感染沿外括约肌浅部与皮下部之间进入肛管后浅间隙，就会形成肛管后浅间隙脓肿。因脓肿范围较小，很容易被临床医师所忽视，但按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时。会有压痛。通过直肠指诊，可发现肛管后、肛管直肠环平面以下有局限性肿块，并有明显触痛。这种脓肿，如未及时切开引流，可向周围蔓延使感染扩散，常有四种结局：　1.脓液从肛窦穿破返流，形成内瘘。　2.脓液向后、向下蔓延到肛门周围皮下间隙，形成肛周皮下脓肿；如穿破皮肤，则形成低位肛瘘。　3.脓液向上扩散到肛提肌以上间隙，可形成直肠后间隙脓肿。 4.脓液由后沿肛管两侧向前扩散到双侧坐骨直肠窝形成蹄铁形脓肿，亦可形成单侧坐骨直肠窝脓肿；如向外穿破后，则形成蹄铁形肛瘘。因此，应争取早期诊断和及时切开引流，进行恰当治疗。　(五)直肠粘膜下脓肿　直肠粘膜下脓肿发生在粘膜与内括约肌之间，即粘膜下间隙内。该间隙内有内痔静脉丛和粘膜肌层。临床上，粘膜下脓肿很少见，常因内痔注射或插药不当，痔核化脓或肛腺感染所致。与其它肛提肌以上脓肿相同，全身症状较为显著，肛门外无明显病征，直肠内有沉重坠胀感。排便和行走时疼痛加重。通过直肠指检，可发现该处有圆形条索状隆起，有触痛和波动感，上缘不易触及。这种脓肿，可向下蔓延，由肛窦或直肠粘膜穿入肠腔；偶尔也可向下通过悬韧带，穿入肛门周围间隙，形成肛周皮下间隙脓肿；还可进入肛管后间隙，形成肛管后间隙脓肿。但很少发现有穿透肠壁进入骨盆直肠间隙的。　(六)高位肌间脓肿　发生在直肠下部、直肠肌和纵肌之间结缔组织内。因肛窦或肛门感染、直肠炎、内痔感染化脓、直肠狭窄和直肠损伤等所致．全身症状较明显，肛门外无明显病征，初期病人感觉肛内坠胀，逐步转入胀痛，排便和行走时疼痛加重。通过直肠指诊．可发现直肠壁上有椭圆形隆起、肿块．有触痛及波动感。通过窥器检查，可见直肠内有椭圆形隆起，表面光滑或充血糜烂．边界整齐，常有炎性粘液附着于隆起表面。 (七)骨盆直肠间隙脓肿该脓肿位于骨盆直肠间隙内。临床上，此脓肿较为少见，多因坐骨直肠窝脓肿引流不及时、向上穿透肛提肌引起，也有直接由肛腺感染所致。因间隙顶部为腹膜，容积很大，位置深藏在盆腔内，因此，感染后全身症状显著，局部症状则不明显。直肠内常有沉重坠胀感。通过直肠指检，可发现直肠患侧壁外有隆起硬块，有压痛和波动感。这种脓肿，如未及早进行手术，常有三种结局： 1.脓肿可能穿入直肠、膀胱或阴道，也可穿破直肠侧韧带，进入直肠后间隙或对侧骨盆直肠间隙，形成高位蹄铁形脓肿。 2.有时向下穿入坐骨直肠窝，形成坐骨直肠窝脓肿，然后穿入体外，形成高位肛瘘。 3.也可向上穿入腹膜腔，或沿腹膜后间隙向上蔓延到下腹部，引起化脓性腹膜炎或腹膜炎症。 (八)直肠后间隙脓肿发生在宜肠后间隙内，即在直肠后骶骨前，上为腹膜，下为肛提肌，与双侧骨盆直肠间隙有直肠侧韧带相分隔。临床上，直肠后间隙脓肿也较少见，多数因坐骨直肠窝脓肿或肛管后脓肿(深部)引流不及时，脓液向上穿透肛提肌所致，偶尔也有因肛腺感染、骶尾骨结核和骶前囊肿感染而引起，局部症状不明显。直肠内常有重坠感，骶尾部感到钝痛。通过局部检查，可发现肛门外无明显病症，在尾骨与肛门之间有深部压痛。通过直肠指检。可发现肠后壁外有隆起肿块，有压痛和波动感。这种脓肿，如未及时诊断治疗，脓肿可能向前穿入直肠，或向单侧和两侧穿破直肠侧韧带，进入骨盆直肠间隙形成脓肿，也可向下蔓延，形成肛管后脓肿。
中医辨证分型	1．肛门热毒证：肛门局部红肿热痛，坐卧不宁，受压或咳嗽时疼痛加重，伴恶寒，发热，口渴喜冷饮，便秘，溲赤，舌红苔薄黄，脉数。清热解毒散痈。 2.肛门湿热证：局部红肿疼痛，肛门坠胀，身重倦怠，口腻不欲食，口渴不欲饮，便秘或稀溏，舌质红，苔黄腻，脉濡数。清热祛湿。 3．火毒内陷证：高热，烦渴身痛，神昏谵语，腹胀便秘，局部肿胀逐渐扩散，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力。清营解毒。 4．气血两虚证：肛门坠胀，但红肿热痛不明显，少气懒言，面色觥白，苔黄少津，脉细数无力。补益气血。 5．阴虚邪恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，午后潮热，心烦口渴，盗汗，舌红少苔，脉细数。滋阴清热托毒。
鉴别诊断	(一)结核性脓肿发病缓慢，局部无急性炎症，疼痛不如非特异性脓肿明显．常与全身其它部位结核并存，破溃后流出脓汁，质稀薄，呈淘米水样和白絮样，混有干酪样坏死组织。 (二)放线菌性脓肿多发生在臀部皮下或肛管直肠粘膜下。一般脓肿、瘘道、溃疡三者并存。脓液稀薄，其中有硫磺色小颗粒，同时全身有较重的中毒消耗症状。 (三)多发性化脓性汗腺炎多在肛门与臀部皮下，脓肿较浅而病变范围广。病变区皮肤变硬，急性炎症与慢性瘘道并存．脓液粘稠，呈白粉粥样，并有臭味，全身慢性消耗症状，呈慢性病容。 (四)平滑肌瘤肿物圆形或椭圆形，表面光滑，质地坚硬，与肛窦无关系、无全身感染症状，确诊前应先做病理检查。 (五)化脓性毛囊炎此病为肛周皮下毛囊急性化脓性炎症．好发于尾骨及肛门周围，有的破溃流脓，常见病灶中心有毛发，窦道表浅，与肛门内不相通。
西医治疗	一.术前治疗 1.脓肿形成早期，可采用抗感染治疗(包括针对需氧菌及厌氧菌的抗生素、中药清热解毒、疏泻通宣，通便、热水坐浴、理疗、休息等)。　2.脓肿形成时，即应手术引流。　　3.脓肿大且全身症状重者，除根据临床和药敏试验选择有效抗生素外，尚需辅以支持对症治疗。　　　4.在脓肿切开引流时，若发现明确的内口，可同时行挂线术。二.手术（一）单纯性脓肿的治疗　　可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。　（二）脓腔与肛瘘相通的脓肿　　可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。< 三.术后肛周脓肿患者如果已行肛门直肠周围脓肿手术，那么术后的护理及换药即成为主要的治疗手段，是关键所在。所以患者应遵从医嘱，做好术后护理： 1.饮食以高蛋白、低脂肪为主，多喝汤水，促进营养吸收。忌食辛辣刺激醇酒之品，多食瓜果蔬菜，以保持大便通畅。忌食生冷之物及油腻之品，以防发生腹泻或粪渣堵塞肛窦。 2.便后坚持肛门坐浴，可用1:1000高锰酸钾液或生理盐水，或用中药煎熬坐浴熏洗肛门，每次10--15分钟。 3.按医嘱补充液体或抗生素，或口服各类药物。 4.注意创面有无渗血，如敷料己被染湿应及时更换。换药时肉芽以新鲜红活着为佳，如遇肉芽组织生长高出表皮，应作修剪；遇有创口桥形愈合或缝合创口有感染者，则应剥离敞开创口，或拆除缝线敞开创口。有挂线者，如术后7--9天挂线末脱落，做换线再挂处理，缝合创口以5--7天拆线为佳，还要注意保持创面的引流通畅，填塞凡士林纱条或药条，应紧贴创面，内口应到位，以创面肉芽从下朝上、从内至外生长力最佳，这样就能避免桥形愈合，获得最佳的手术效果。
中医治疗
西医预防调护	(1)积极锻炼身体，增强体质，增进血液循环，加强局部的抗病能力，预防感染。　(2)保持肛门清洁，勤换内裤，坚持每日便后清洗肛门，对预防感染有积极作用。　(3)积极防治其它肛门疾病，如肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免肛周脓肿和肛瘘发生。　(4)及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如溃疡性结肠炎、肠结核等。　(5)不要久坐湿地，以免肛门部受凉受湿，引起感染。　(6)防止便秘和腹泻，对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。　(7)一旦发生肛门直肠周围脓肿，应早期医治，以防蔓延、扩散。
中医预防调护
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肛周脓肿
西医大类	西医内科	西医小类：	消化
中医大类	中医内科 *	中医小类：	消化 *
概述
西医病因病理	一.病因肛门直肠周围有许多蜂窝组织，容易感染生脓。这种脓肿，多由隐窝炎经肛腺管、肛腺及其分枝直接蔓延，或经淋巴管向外周扩散而致。另外，如肛裂、直肠炎、直肠狭窄、克隆氏病、内外痔、肛门直肠损伤等，都能引起脓肿。而营养不良、贫血、糖尿病、结核、痢疾等，使身体虚弱，抵抗力减低，又都是致病的诱因。常见的致病菌，有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌、变形杆菌和其它厌氧菌。二.病理肛管直肠周围脓肿的发病过程是：感染物质首先进入肛窦，产生肛窦炎症反应，即肛窦炎，肛窦炎继续扩散，使肛腺管水肿阻塞，引起肛腺体发炎；若再向外扩散，形成肛管直肠周围炎，这一阶段为脓肿的前驱。因炎症继续发展，感染化脓，则形成肌间隙脓肿，又称为中央间隙脓肿。这种脓肿的脓液，可沿着肛门括约肌各层的肌间膈（即联合纵肌纤维）蔓延，形成各种脓肿。如经肛管皮下蔓延，可形成肛裂或肛管皮下脓肿；如经外括约肌皮下部及浅部之间蔓延，可形成肛门旁皮下脓肿；如经外括约肌深浅两部之间蔓延，可形成坐骨直肠窝脓肿；如经内外括约肌之间向上蔓延，到直肠纵肌与环肌间，可形成高位肌间脓肿，或骨盆直肠间隙脓肿；如向下蔓延，可形成低位肌间脓肿，或肛门后间隙脓肿，或坐骨直肠窝脓肿等。此外，还可由淋巴管向各处间隙扩散，形成各种脓肿。当脓肿自行向粘膜、皮肤穿破，或经手术切开引流后，脓腔逐渐缩小，最后形成肛瘘。但也有极少数病人，脓肿吸收后，即自然愈合。
中医病因病机
西医临床表现	临床表现肛周脓肿由于脓肿发生的位置和起因的不同，临床表现也不尽相同（1）肛周皮下脓肿主要是疼痛，最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重，脓肿在肛门前方可发生尿潴留，脓肿在肛门后方出现尾骶部疼痛。全身中毒中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。（2）坐骨直肠窝脓肿患者有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。局部见肛门一侧肿胀、发红、灼痛、跳痛、压痛、坐卧不安，活动和排便时痛加重，有排尿困难等。（3）骨盆直肠窝脓肿患者全身症状重，先寒战高热，周身疲倦，严重者可有败血症的中毒症状。局部症状轻，仅有直肠下坠感，酸痛或不适的表现，亦可发生排尿困难。（4）直肠后脓肿全身症状与骨盆直肠窝脓肿相似，但局部症状主要在尾骶腰部酸胀坠痛，向背部及两侧大腿放射，尾骨有压痛，患者不能端坐。（5）直肠粘膜下脓肿患者有周身不适，疲倦，发热。局部以直肠刺激症状为主，有里急后重，下坠，便次多或便意感等。
中医临床表现	肛门局部红、肿、热、痛，起病急，病情发展迅速，可有恶寒发热，食欲不振，大便干燥，小便短赤，口干等全身症状。
西医诊断分型	一.诊断肛周脓肿的诊断并不困难，根据症状和局部检查即可作出诊断。肛门直肠周围脓肿的主要症状有肛门疼痛、坐卧不安、发热、全身倦怠、大便困难等症状，各种症状又不尽相同。细菌所致的肛周脓肿，初起可感肛周、肛内坠胀不适，轻者可摸到肛周皮下出現的疼痛性小肿块，重者可感到肛周剧痛．局部红肿，高热．活动受限。亦有肛周局部无明显体征．但高热不退、肛内坠胀．常见于骨盆直肠周围脓肿和直肠粘膜下脓肿。结核性肛门直肠周围脓肿常为慢性发病。脓肿经数周或数月才能形成，局部疼痛不明显，臣伴有低热．破溃后流出清稀乳白色脓液。在全身检查的基础上．应重点进行局部检查。 (1)视诊肛门局部红、肿、热、痛，多系急性炎症性脓肿。若皮肤不变色，无明显热、痛，可考虑慢性炎症，多为结核性脓肿。直肠粘膜下脓肿和骨盆直肠间隙脓肿，肛门局部视诊可无明显异常，但可通过肛门直肠指诊协助诊断。若脓肿已自破流脓，可根据脓汁颜色，初步判断是何种细菌感染。一般脓液色黄、质稠、量多者，应考虑绿脓杆菌感染；脓液色黄、臭者，可能为大肠杆菌感染；脓液清稀如米泔样者，多属结核杆菌感染。　(2)触诊和指诊　通过肛周皮肤触诊、肛内指诊常可确定脓肿的位置及与内、外括约肌和肛提肌的关系。尤其对视诊和触诊尚不能确诊的骨盆直肠间隙脓肿和粘膜下脓肿，肛内指诊有重要的诊断意义。　(3)肛门镜检查　可查出有无粘膜下脓肿，协助寻找有无内口以及可疑的内口位置。若肛隐窝红肿、流脓，可找到内口的位置。　(4)脓液培养　为指导术前和术后抗菌治疗，对脓肿自溃或肛门流脓的患者，可以作脓液致病菌培养，以确定致病菌种类．临床报导多数肛周脓肿的致病菌对各种抗生素均有较好的敏感性，多数厌氧菌对氨基甙类欠敏感，克雷白杆菌属对青素霉素类抗生素耐药，而灭滴灵、氯霉素、林可霉素及利福平等对厌氧菌有明显的抑制作用。二.分型 (一)肛门皮下脓肿是位于肛管皮下及肛门周围皮下间隙的脓肿，为最常见的一种脓肿。脓肿一般不大，病人全身性感染症状较轻，而局部疼痛剧烈，表现为持续性和搏动陸，受压或咳嗽时疼痛加重。通过局部检查，可发现肛门旁有明显红肿、硬结或触痛，如脓肿已局限成脓，可有波动感。这种脓肿，如未及时切开，常有两种结局： 1．脓肿自行溃破，多数穿破肛门周围皮肤，形成低位肛瘘。 2．脓液可向上穿过肛门周围筋膜。蔓延到一侧或两侧坐骨直肠窝，形成坐骨直肠窝脓肿或蹄铁形脓肿。脓液也可向内由肛窦穿出，形成内瘘。 (二)低位肌间脓肿是位于肛管直肠环以下的内外括约肌之间的脓肿。脓肿一般不大，患者全身性感染症状较轻，而有局部持续性和搏动性疼痛，受压或咳嗽时加重。通过局部检查，可发现肛缘红肿不明显，但肛管内病区有肿块隆起，压痛明显。这种脓肿．如未及时切开引流，常有三种结局： 1.脓液向下沿外括约肌皮下部蔓延，穿破皮肤，形成骨盆直肠间隙脓肿。 2.脓液沿联合纵肌中间间隔与内侧间隔穿入直肠纵肌与环肌之间，形成高位肌间脓肿。 3.脓液向外沿联合纵肌外侧隔，经外括约肌深部与浅部之间或深部与肛提肌之间，穿插入坐骨直肠窝，形成坐骨直肠窝脓肿。 (三)坐骨直肠窝脓肿　这种脓肿是肛管直肠周围脓肿中常见的一种，位于坐骨直肠窝内。由于窝内充满脂肪，血液运行不畅，极易被感染而形成脓肿。多数由肛窦感染后，使肛腺感染化脓，形成肌间隙脓肿，脓液经外括约肌浅部和深部向外蔓延而形成；有时也因肛裂、直肠溃疡或其它间隙脓肿蔓延到坐骨直肠窝而形成。感染的范围较肛门周围皮下脓肿广泛，而且较深。病人开始时感觉肛管患侧有持续性微痛、酸胀，不如皮下脓肿疼痛那么剧烈，发热、畏寒、头痛、身倦无力等全身性感染症状较明显。随着病情发展，局部症状逐渐加重．病人坐卧不安，行走时疼痛更甚，有时排尿也困难。通过望诊，可发现肛门旁患侧、坐骨直肠窝部位表面皮肤肿胀，双侧不对称。通过触诊，可发现有局部性硬结和明显压痛。通过直肠指检，可发现患侧坐骨直肠窝内有压痛，压痛平面可伸展到肛管直肠环平面以上；由于脓肿位置较深，在早期皮肤红肿常不明显，也无波动感；如皮肤已有红肿或有波动感，则表示脓液已穿入肛门皮下间隙。这种脓肿，如未及时治疗。感染蔓延，常有四种结局：　1.脓液可由内外括约肌间穿出肛窦。形成内瘘。　2.脓液经过皮肤穿出，形成全瘘。　3.脓液经过肛管后深间隙蔓延到对侧坐骨直肠窝内形成蹄铁形脓肿。　4.脓液向上扩散到肛提肌以上，形成骨盆直肠间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。　(四)肛管后脓肿　位于肛管后间隙，多数由肛门后部肛窦或肛腺感染所致。常另．肛管后深间隙脓肿和肛管后浅间隙脓肿。当感染达内括约肌与联合纵肌纤维。就会形成肛管后深间隙脓肿；如感染沿外括约肌浅部与皮下部之间进入肛管后浅间隙，就会形成肛管后浅间隙脓肿。因脓肿范围较小，很容易被临床医师所忽视，但按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时。会有压痛。通过直肠指诊，可发现肛管后、肛管直肠环平面以下有局限性肿块，并有明显触痛。这种脓肿，如未及时切开引流，可向周围蔓延使感染扩散，常有四种结局：　1.脓液从肛窦穿破返流，形成内瘘。　2.脓液向后、向下蔓延到肛门周围皮下间隙，形成肛周皮下脓肿；如穿破皮肤，则形成低位肛瘘。　3.脓液向上扩散到肛提肌以上间隙，可形成直肠后间隙脓肿。 4.脓液由后沿肛管两侧向前扩散到双侧坐骨直肠窝形成蹄铁形脓肿，亦可形成单侧坐骨直肠窝脓肿；如向外穿破后，则形成蹄铁形肛瘘。因此，应争取早期诊断和及时切开引流，进行恰当治疗。　(五)直肠粘膜下脓肿　直肠粘膜下脓肿发生在粘膜与内括约肌之间，即粘膜下间隙内。该间隙内有内痔静脉丛和粘膜肌层。临床上，粘膜下脓肿很少见，常因内痔注射或插药不当，痔核化脓或肛腺感染所致。与其它肛提肌以上脓肿相同，全身症状较为显著，肛门外无明显病征，直肠内有沉重坠胀感。排便和行走时疼痛加重。通过直肠指检，可发现该处有圆形条索状隆起，有触痛和波动感，上缘不易触及。这种脓肿，可向下蔓延，由肛窦或直肠粘膜穿入肠腔；偶尔也可向下通过悬韧带，穿入肛门周围间隙，形成肛周皮下间隙脓肿；还可进入肛管后间隙，形成肛管后间隙脓肿。但很少发现有穿透肠壁进入骨盆直肠间隙的。　(六)高位肌间脓肿　发生在直肠下部、直肠肌和纵肌之间结缔组织内。因肛窦或肛门感染、直肠炎、内痔感染化脓、直肠狭窄和直肠损伤等所致．全身症状较明显，肛门外无明显病征，初期病人感觉肛内坠胀，逐步转入胀痛，排便和行走时疼痛加重。通过直肠指诊．可发现直肠壁上有椭圆形隆起、肿块．有触痛及波动感。通过窥器检查，可见直肠内有椭圆形隆起，表面光滑或充血糜烂．边界整齐，常有炎性粘液附着于隆起表面。 (七)骨盆直肠间隙脓肿该脓肿位于骨盆直肠间隙内。临床上，此脓肿较为少见，多因坐骨直肠窝脓肿引流不及时、向上穿透肛提肌引起，也有直接由肛腺感染所致。因间隙顶部为腹膜，容积很大，位置深藏在盆腔内，因此，感染后全身症状显著，局部症状则不明显。直肠内常有沉重坠胀感。通过直肠指检，可发现直肠患侧壁外有隆起硬块，有压痛和波动感。这种脓肿，如未及早进行手术，常有三种结局： 1.脓肿可能穿入直肠、膀胱或阴道，也可穿破直肠侧韧带，进入直肠后间隙或对侧骨盆直肠间隙，形成高位蹄铁形脓肿。 2.有时向下穿入坐骨直肠窝，形成坐骨直肠窝脓肿，然后穿入体外，形成高位肛瘘。 3.也可向上穿入腹膜腔，或沿腹膜后间隙向上蔓延到下腹部，引起化脓性腹膜炎或腹膜炎症。 (八)直肠后间隙脓肿发生在宜肠后间隙内，即在直肠后骶骨前，上为腹膜，下为肛提肌，与双侧骨盆直肠间隙有直肠侧韧带相分隔。临床上，直肠后间隙脓肿也较少见，多数因坐骨直肠窝脓肿或肛管后脓肿(深部)引流不及时，脓液向上穿透肛提肌所致，偶尔也有因肛腺感染、骶尾骨结核和骶前囊肿感染而引起，局部症状不明显。直肠内常有重坠感，骶尾部感到钝痛。通过局部检查，可发现肛门外无明显病症，在尾骨与肛门之间有深部压痛。通过直肠指检。可发现肠后壁外有隆起肿块，有压痛和波动感。这种脓肿，如未及时诊断治疗，脓肿可能向前穿入直肠，或向单侧和两侧穿破直肠侧韧带，进入骨盆直肠间隙形成脓肿，也可向下蔓延，形成肛管后脓肿。
中医辨证分型	1．肛门热毒证：肛门局部红肿热痛，坐卧不宁，受压或咳嗽时疼痛加重，伴恶寒，发热，口渴喜冷饮，便秘，溲赤，舌红苔薄黄，脉数。清热解毒散痈。 2.肛门湿热证：局部红肿疼痛，肛门坠胀，身重倦怠，口腻不欲食，口渴不欲饮，便秘或稀溏，舌质红，苔黄腻，脉濡数。清热祛湿。 3．火毒内陷证：高热，烦渴身痛，神昏谵语，腹胀便秘，局部肿胀逐渐扩散，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力。清营解毒。 4．气血两虚证：肛门坠胀，但红肿热痛不明显，少气懒言，面色觥白，苔黄少津，脉细数无力。补益气血。 5．阴虚邪恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，午后潮热，心烦口渴，盗汗，舌红少苔，脉细数。滋阴清热托毒。
鉴别诊断	(一)结核性脓肿发病缓慢，局部无急性炎症，疼痛不如非特异性脓肿明显．常与全身其它部位结核并存，破溃后流出脓汁，质稀薄，呈淘米水样和白絮样，混有干酪样坏死组织。 (二)放线菌性脓肿多发生在臀部皮下或肛管直肠粘膜下。一般脓肿、瘘道、溃疡三者并存。脓液稀薄，其中有硫磺色小颗粒，同时全身有较重的中毒消耗症状。 (三)多发性化脓性汗腺炎多在肛门与臀部皮下，脓肿较浅而病变范围广。病变区皮肤变硬，急性炎症与慢性瘘道并存．脓液粘稠，呈白粉粥样，并有臭味，全身慢性消耗症状，呈慢性病容。 (四)平滑肌瘤肿物圆形或椭圆形，表面光滑，质地坚硬，与肛窦无关系、无全身感染症状，确诊前应先做病理检查。 (五)化脓性毛囊炎此病为肛周皮下毛囊急性化脓性炎症．好发于尾骨及肛门周围，有的破溃流脓，常见病灶中心有毛发，窦道表浅，与肛门内不相通。
西医治疗	一.术前治疗 1.脓肿形成早期，可采用抗感染治疗(包括针对需氧菌及厌氧菌的抗生素、中药清热解毒、疏泻通宣，通便、热水坐浴、理疗、休息等)。　2.脓肿形成时，即应手术引流。　　3.脓肿大且全身症状重者，除根据临床和药敏试验选择有效抗生素外，尚需辅以支持对症治疗。　　　4.在脓肿切开引流时，若发现明确的内口，可同时行挂线术。二.手术（一）单纯性脓肿的治疗　　可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。　（二）脓腔与肛瘘相通的脓肿　　可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。< 三.术后肛周脓肿患者如果已行肛门直肠周围脓肿手术，那么术后的护理及换药即成为主要的治疗手段，是关键所在。所以患者应遵从医嘱，做好术后护理： 1.饮食以高蛋白、低脂肪为主，多喝汤水，促进营养吸收。忌食辛辣刺激醇酒之品，多食瓜果蔬菜，以保持大便通畅。忌食生冷之物及油腻之品，以防发生腹泻或粪渣堵塞肛窦。 2.便后坚持肛门坐浴，可用1:1000高锰酸钾液或生理盐水，或用中药煎熬坐浴熏洗肛门，每次10--15分钟。 3.按医嘱补充液体或抗生素，或口服各类药物。 4.注意创面有无渗血，如敷料己被染湿应及时更换。换药时肉芽以新鲜红活着为佳，如遇肉芽组织生长高出表皮，应作修剪；遇有创口桥形愈合或缝合创口有感染者，则应剥离敞开创口，或拆除缝线敞开创口。有挂线者，如术后7--9天挂线末脱落，做换线再挂处理，缝合创口以5--7天拆线为佳，还要注意保持创面的引流通畅，填塞凡士林纱条或药条，应紧贴创面，内口应到位，以创面肉芽从下朝上、从内至外生长力最佳，这样就能避免桥形愈合，获得最佳的手术效果。
中医治疗
西医预防调护	(1)积极锻炼身体，增强体质，增进血液循环，加强局部的抗病能力，预防感染。　(2)保持肛门清洁，勤换内裤，坚持每日便后清洗肛门，对预防感染有积极作用。　(3)积极防治其它肛门疾病，如肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免肛周脓肿和肛瘘发生。　(4)及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如溃疡性结肠炎、肠结核等。　(5)不要久坐湿地，以免肛门部受凉受湿，引起感染。　(6)防止便秘和腹泻，对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。　(7)一旦发生肛门直肠周围脓肿，应早期医治，以防蔓延、扩散。
中医预防调护
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