成都东升医院—医药健康知识宣传

产褥感染
西医大类	西医妇产科	西医小类：	呼吸
中医大类	中医内科 *	中医小类：	中医筋伤 *
概述
西医病因病理	1．诱因分娩降低或破坏女性生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会，若产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活．胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病产科手术操作．产程延长、产前产后出血过多等，机体抵抗力下降，均可成为产褥感染的诱因。 2．病原体种类孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌．真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下可以致病。 (1)需氧性链球菌：是外源性产褥感染的主要致病菌。p-溶血性链球菌致病性最强．能产生致热外毒素与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。其，临床特点为发热早，寒战，体温超过38℃,心率快，腹胀，子宫复旧不良，子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。 (2)厌氧性革兰阳性球菌：消化链球菌和消化球菌存在于正常阴道中，当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染．放出异常恶臭气味： (3)大肠杆菌属：大肠杆菌与其相关的革兰阴性杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。它寄生在阴道、会阴，尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。 (4)葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在干阴道茵群中，引起的感染较轻。 (5)类杆菌属：为一组厌氧的革兰阴性杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。 (6)厌氧芽孢梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而能产气及溶血.产气荚膜梭菌引起的感染．轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、败血症，重者引起溶血，黄疽、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭，循环衰竭、气性坏疽而死亡。 (7)支原体和衣原休：解脲脲原体、人型支原体和沙眼衣原体均可在女性生殖道内寄生，可引起生殖道感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。
中医病因病机
西医临床表现	1.急性外阴、阴道、宫颈炎　分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部灼热、疼痛、下坠，脓性分泌物刺激激尿道口出现尿痛、尿频。伤口处感染，缝线陷入肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多，日后导致阴道粘连甚至闭锁。若向深部蔓延，可播散达子宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。 2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎　病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到蜕膜后，称子宫内膜炎。感染侵及子宫肌层，称子宫肌炎。子宫内膜炎伴有子宫肌炎。重者出现寒战、高热，头痛、心率快、白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露也不一定多而容易被误诊。 3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎　病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管系膜、管壁。若侵及整个盆腔，也可形成“冰冻骨盆”。淋病双球菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，可以高热不退。 4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎　炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀、检查时下腹部有明显压痛、反跳痛。由于产妇腹壁松驰，腹肌紧张多不明显。因腹膜面炎性渗出、纤维素覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕。 5.血栓性静脉炎　类杆菌和厌氧性链球菌是常见的致病菌。在血流瘀滞或静脉壁受损的基础上，细菌分泌肝素酶分解肝素，促成凝血。子宫壁胎盘附着面感染上述细菌时引起盆腔血栓性静脉炎。可累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉，髂总静脉及下腔静脉，病变常为单侧性，患者多于产后1～2周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热、反复发作，持续数周，不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓性静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，出现弛张热。下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。但有的病变轻深而无明显阳性体征，彩色超声多普勒可以探出。下肢血栓性静脉炎多继发于盆腔静脉炎或周围结缔组织炎。 6.脓毒血症及败血症　当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞而致死。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症，可危及生命。
中医临床表现
西医诊断分型	1.详细询问病史，全身及局部体检，注意排除引起产褥病率的其它疾病与伤口感染等，并进行血尿常规化验。检测血清急性期反应物质中的C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。 2.确定病原体。病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要，方法有：①病原体培养：常规消毒阴道与宫颈后，用棉拭子通过宫颈管，取宫腔分泌物，由于常被宫颈菌肠子宫陷凹采取分泌物或脓液进行需氧菌和厌氧菌的双重培养；②分泌物涂片检查：若需氧培养结果为阴性，而涂片中出现大量细菌，应疑厌氧菌感染；③病原体抗原和特异抗体检查：已有许多商品药盒问世，可快速检测。 3.确定病变部位。通过全身检查，三合诊或双合诊，有时可触到增粗的输卵管或盆腔脓肿包块，辅助检查如B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。
中医辨证分型
鉴别诊断
西医治疗	一、一般治疗产妇取半卧位，有利于恶露的排出和炎症局限于盆腔内。给以易予消化富于营养和维生素的饮食，注意补充水分，饮水不足时可经静脉补充。重症病例可少量多次输血，注意纠正水、电解质紊乱，高热时应采取物理降温。　二、抗菌药物治疗最好是根据细菌培养结果和药敏试验选择适当抗生素，然而治疗往往需在得到细菌培养结果之前即开始，因此必须根据经验选用抗菌药物。产褥感染一般以青霉素和氨基糖甙类抗生素联合治疗作为首选，亦可选用氨节青霉素或青霉素与头孢菌素。青霉素对革兰氏阳性细菌和除脆弱类杆菌以外的厌氧菌有效。氨基糖甙类抗生素对大多数革兰氏阴性杆菌有效。如果经大剂量青霉素和庆大霉素或卡那霉素治疗２４～４８小时，体温仍持续不降，则需考虑致病菌大多为对青霉素耐药的脆弱类杆菌，应加用对厌氧菌感染包括脆弱类杆菌最有效的林可霉素，剂量为６００ｍｇ，每８小时肌肉或静脉注射，或用氯霉素静脉注射。甲硝咪唑对各种厌氧菌均有明显抗菌活力，已广泛用于各种厌氧菌感染，剂量为每日１.０～１．６ｇ，分３次服用。ｇibbs发现产褥感染以青霉素和卡那霉素治疗，约８０％有效。治疗无效者多为脆弱类杆菌感染，用林可霉素或氯霉素治疗，有效的约为８０％，其余则可能为脓肿或脓毒性盆腔血栓性静脉炎。　少数病情严重而高度怀疑为厌氧菌感染的病人，可首选林可霉素、氯霉素或灭滴灵与氨基糖甙类抗生素联合应用。最常用的是林可霉素与氨基糖甙类、青霉素与氯霉素和氨基糖甙与灭滴灵。由于林可霉素可能引起伪膜性肠炎，氯霉素也偶可引起再生障碍性贫血，上述方案不应用于一般产褥感染，仅用于病情危重者。　三、血栓性静脉炎的治疗经大量抗生素治疗体温持续不降者，可加用肝素治疗。每６小时静脉滴注肝素５０ｍｇ（稀释于５％葡萄糖溶液中），２４～４８小时后体温即可下降，肝素须继续应用１０天。如肝素治疗无效，则需进一步枪查有无脓肿存在。如不断有化脓性血栓播散，则可考虑结扎卵巢静脉或下腔静脉。　四、盆腔脓肿的治疗经抗生素治疗无效的病人，应考虑盆腔脓肿的可能，需作仔细的妇科检查和超声检查明确诊断。脓肿位于子宫直肠陷凹者居多，亦可能在腹股沟韧带上方处。根据脓肿部位行后穹窿或经腹壁切开引流。
中医治疗
西医预防调护	一、控制产褥感染应以预防为主加强孕期保健，积极纠正贫血，治疗各种孕期并发症。作好对孕妇的卫生宣传教育，注意营养和维生素的摄入。临产前２个月内勿行盆浴，避免性交。　大力推广新法接生，严格无菌操作是控制产褥感染的关键。产房以及接生用具应该严格消毒；所有与产妇接触的人必须戴口罩，呼吸道感染患者及带菌者均应调离产房；助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作阴道检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血；仔细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残留，需在严格消毒后进行宫腔探查，用手剥离残留的胎盘或用刮匙搔刮。　产褥期应保持外阴清洁，应用消毒会阴垫，便盆及用具也应消毒。鼓励产妇早期活动，有利于机体的恢复和子宫的复旧。加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染，所有用具、被褥均须消毒，床垫应在日光下曝晒，检查者的手必须消毒。　二、预防性抗生素的应用　由于剖宫产率的不断上升而剖宫产后感染率又高，因此，剖宫产围手术期抗生素应用（ｐeriopｅrative antibiotic tｒｅａtment）预防感染的问题引起人们的关注。围手术期抗生素应用是指手术即将开始或术时至术后短期内的用药，一般为术前２小时内至术后１２小时内的短暂用药。大量临床观察资料表明，剖宫产围手术期应用抗生素可以明显降低产后感染率，所以普遍采用。目前国外用氨苄青霉素和头孢菌素作为预防用药，于术前１小时开始给药，每６小时一次，术后继续２～３个剂量。也有人主张在断脐时开始用药，以减少药物对新生儿的影响。国内以青霉素和氨基糖甙类抗生素用得较为普遍，用法多不一致。　然而根据ｒicｈarｄ的统计，围手术期接受抗生素预防的产妇，仍有２１％发生产后感染，１２％发生盆腔或伤口感染。ｗｅｉｎsｔｅｉｎ等发现，接受抗生素预防的盆腔感染病人的致病菌菌丛有了显著变化，耐药性细菌也占有优势。因此，也有人主张剖宫产时不应常规用预防性抗生素，而只限于术后有高度感染危险的病人。
中医预防调护
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