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心绞痛
西医大类	西医内科	西医小类：	心血管
中医大类	中医内科 *	中医小类：	心血管 *
概述
西医病因病理	本病是心肌暂时缺血、缺氧引起的证候群，在冠状动脉供血较差的基础上，任何增加心肌氧耗量情况都可引起心绞痛发作，如心率增快、收缩压升高、左室舒张末期压升高等。见于以下一些疾病：主要为冠状动脉粥样硬化性狭窄伴这冠状动脉内血栓形成和/或冠状动脉痉挛、X综合征、冠状动脉心肌桥，其次见于主动脉瓣病、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、二尖瓣脱垂综合征等。
中医病因病机	中医认为，本病的发生与年老体衰，膏粱厚味，七情内伤，寒邪侵袭等因素有关，而心脉痹阻是本病的主要病机，现分述如下： 1.肾气不足年老体衰或久病肾亏，肾阳虚则不能温煦脾阳而运化无能，以致营血虚少，脉道不充，血液流行不畅，以致心失所养；肾阴虚则不能滋养其他内脏之阴，阴虚火旺，热灼津液为痰，痰热上犯于心而发病。 2.气滞血瘀七情内伤，情志郁结，导致气机不畅，气为血帅，气滞则血瘀，心脉失于通畅，以致心脉痹阻。 3.痰浊内阻恣食膏粱厚味，损伤脾胃，助湿生热，热耗津液，导致心脾气虚，运化失常，转化为痰浊脂液，气血往来受阻，致使气结血凝而发生胸痛。 4.寒凝寒邪侵袭，凝于胸中，胸阳失展，以致心脉不通，故胸痛好发于冬季，寒则凝，气不通，血不行，不通则痛，寒邪客于胸阳之位故胸痛。此外，劳累、饱餐、饮酒、情志过极也与本病发病有关。劳则气耗，心气受损，运血无力，心脉瘀阻；饱餐或饮沔可导致胃气壅滞，升降失司，浊气上凌于心；情志过极，可耗散心神，导致气血失和，血行不畅，心脉闭阻。综上所述，本病以心肾肝脾诸脏功能失调及气血阴阳虚衰为本，气滞、血瘀、痰浊、寒凝为标。本虚标实，心脉痹阻致成本病，而劳累情绪激动、饱餐、饮酒、受寒则为本病之诱发因素，均可导致胸痛的发作或加重。
西医临床表现	（1）发作性胸骨后压榨疼痛，并向左肩背部、左臂尺侧或颌颈部放射，常伴心率增快或减慢、血压波动、焦虑不安、面色苍白或冷汗。（2）常由体力活动或情绪激动、寒冷、饱食所诱发。（3）发作时患者常不自觉停止活动，并有一种恐惧感或濒死感。，休息后3~5分钟内缓解，一般很少超过15分钟，含服硝酸甘油后5分钟内缓解。（4）心绞痛通常是在活动过程中发生的，这一点往往被人们忽视。因此，一定要注意在快步行走、上楼、爬坡、紧张、寒冷时或餐后有无疼痛出现，是否需要停止活动。很多患者把上楼或爬坡时因体力不支而出现的心慌、气短、胸闷混为心绞痛，两者必须区分开。如在活动过程中出现疼痛，患者必须停止活动，休息几分钟可缓解，可以初步考虑为心绞痛。
中医临床表现	本病以胸闷、心痛、短气为主要证候特征。《金匮要略·胸痹心痛短气病》即首次将胸闷、心痛、短气三症同时提出，表明张仲景对本病认识的深化。多发于40岁以上的中老年人，表现为胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有短气乏力，自汗心悸，甚至喘促，脉结代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，休息或服药后仍不能缓解，伴有面色苍白，汗出，肢冷，脉结代，甚至旦发夕死，夕发旦死，为真心痛的证候特征。本病舌象、脉象表现多种多样，但因临床以气虚、阳虚、血瘀、痰浊的病机为多，故以相应的舌象、脉象多见。
西医诊断分型	一.诊断标准西医诊断标准(参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》) ①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类：初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 ②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。　自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。　某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。　初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 (2)分度、分级诊断标准(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订，1979年9月，上海) ①劳力型心绞痛 Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)，上三楼、上坡等引起心绞痛。 Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。 Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。 ②非劳力型心绞痛轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)，每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。二.诊断分型（1）劳力型：由于体力活动、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的心绞痛。 ①初发型：初发心绞痛不到1个月，或既往有过心绞痛已数月不发生疼痛，现再次发生时间不到1个月者； ②稳定型：患者在1~3个月内心绞痛发作的诱因、频度、疼痛的程度持续的时间及疼痛缓解情况大至相同； ③恶化型：在原来稳定型心绞痛的基础上，发作次数频繁、程度加重、持续时间延长，诱发因素越来越不明显，甚至休息时亦可发作。（2）自发型：在休息或睡眠时发病，疼痛较重且时间较长，不易为硝酸甘油所缓解。①卧位型：常在半夜熟睡或休息时发作；②变异型：有定时发作倾向，疼痛时间较长，发作时心电图示相关导联ST段抬高；③梗塞后心绞痛：急性心肌梗塞后1个月内出现的心绞痛，提示易发再梗塞。（3）混合型：患者的心绞痛可发生在上述任何情况下。初发型、恶化型及所有自发型心绞痛统称为不稳定型心绞痛。静息心电图：心绞痛发作时可见ST段压低或抬高，T波平坦或倒置。动态心电图：可观察心肌缺血昼规律，但70~90%缺血性ST-T改变不伴有心绞痛发作，称为无痛性心肌缺血。运动试验：平板或踏车运动试验在次级量运动时或后，出现心电图缺血性改变，少数患者可诱发心绞痛。放射性核素检查：201铊心肌显像摄影示缺血区像稀疏或缺损。90锝心室造影示室壁局部活动异常。二维超声心动图：可见左冠状动脉及分支管腔狭窄，管壁不规则增厚及回声增强，缺血区局部心肌运动幅度减低或无运动。冠状动脉造影：可发现冠状动脉狭窄性病变的部位并估计其狭窄程度。
中医辨证分型	综观现代各家辨证意见，可归纳为两类七型 1.实证 ①痰浊内阻阵发胸闷或心前区憋痛，连及肩臂，心悸，心慌，形体肥胖，身重乏力，泛泛欲呕。苔白腻或黄腻，脉沉滑，结代或弦滑、滑数。 ② 胸阳痹阻心胸疼痛颇甚，痛连肩背或胸痛彻背、背痛彻心，每于受寒后诱发，心悸气短。舌质淡，苔白，脉沉弦或迟或结代。 ③气机郡滞胸闷而痛，时时憋气，每因情志变动而诱发。苔薄白，脉弦或结代。 ④心脉瘀阻心胸疼痛，似锥如刺，痛有定处。连及肩背，心悸气短，舌质暗或有瘀斑，脉弦细或涩、或促、或结、或代。 2.虚证 ① 气阴两虚心胸隐痛而频作，劳累后尤甚，心悸气短，神疲乏力，自汗，口干少津。舌质淡或暗红，舌体胖嫩，边有齿印，少苔或无苔，脉细弱、细数或结代。 ②心肾阳虚心痛心悸、气短，神疲乏力，形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉迟无力或结代。 ③ 阳气欲脱心痛短气，盗汗淋漓，四肢厥冷，表情淡漠，面色苍白，口唇指甲青紫，甚至昏厥。舌淡暗，苔白，脉微欲绝或结代。冠心病的临床辨证错综复杂，不仅虚实夹杂，本虚标实并见，更有气血阴阳诸虚并存，气滞血瘀，痰浊寒凝互相掺杂，故必须权衡轻重，分清主次，不可拘泥。
鉴别诊断	鉴别诊断要考虑下列各种情况：（一）心脏神经官能症本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。（二）急性心肌梗塞本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。（三）X综合征（syndromeX）本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，麦角新碱试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好，则与冠心病心绞痛不同。（四）其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。（五）肋间神经痛本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。此外，不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。
西医治疗	（一）发作时的治疗 1.休息发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。 2.药物治疗较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。 ⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的病人有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧。 ⑵二硝酸异山梨醇（isosorbidedinitrate，消心痛）：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷入口腔，每次1.25mg，1分钟见效。 ⑶亚硝酸异戊酯（anylnitrite）：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约10～15秒内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压的作用更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯（octylnitrite）。在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。（二）缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型）或发作加多、加重（恶化型），或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。 1.硝酸酯制剂 ⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d，每次5～10mg；服后半小时起作用，持续3～5小时。单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg，2次/d。 ⑵四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3～4次/d，每次10～30mg；服后1～1½小时起作用，持续4～5小时。 ⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含5～10mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持12～24h。 2.β受体阻滞剂（β阻滞剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加，这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有：①普萘洛尔（propranolol）3～4次/d，每次10mg，逐步增加剂量，用到100～200mg/d。②氧烯洛尔（oxprenolol）3次/d，每次20～40mg。③阿普洛尔（alprenolol）3次/d，每次25～50mg。④吲哚洛尔（pindolol）3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。⑤索他洛尔（sotalol）3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。⑥美托洛尔（metoprolol）50～100mg2次/d。⑦阿替洛尔（atenolol），25～75mg2次/d。⑧醋丁洛尔（acebutolol）200～400mg/d。⑨纳多洛尔（nadolol）40～80mg1次/d等。 β阻滞剂可与硝酸酯合用，但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性血压等不良反应；②停用β阻滞剂时应逐步减量，如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用，限制了剂量的加大。 3.钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有：①维拉帕米（verapamil）80～120mg3次/d，缓释剂240～480mg1次/d不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。②硝苯地平（nifedipine）10～20mg3次/d，亦可舌下含用；缓释剂30～80mg1次/d不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。③地尔硫卓（diltiazem）30～90mg3次/d，缓释剂90～360mg1次/d。不良作用有头痛、头晕、失眠等。新的制剂有尼卡地平（nicardipine）10～20mg3次/d，尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d，氨氯地平（amlodipine）5～10mg1次/d，非洛地平（felodipine）5～20mg1次/d，苄普地尔（bepridil）200～400mg1次/d等。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。 4.冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉的血管扩张剂，从理论上说将能增加冠状动脉的血流，改善心肌的血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：①吗多明（molsidomine）1～2mg2～3次/d，不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。②胺碘酮（amiodarone）100～200mg3次/d，也用于治疗快速心律失常，不良反应有胃肠道反应、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等。③乙氧黄酮（efloxate）30～60mg2～3次/d。④卡波罗孟（carbocromen）75～150mg3次/d。⑤奥昔非君（oxyfedrine）8～16mg3～4次/d。⑥氨茶碱100～200mg3～4次/d。⑦罂粟碱30～60mg3次/d等。（三）中医中药治疗根据祖国医学辩证论治采用治标和治本两法。治标，主要在疼痛期应用，以“通”为主，有活血、化瘀、理气、通阳、化痰等法；治本，一般在缓解期应用，以调整阴阳、脏腑、气血为主、有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等）和“芳香温通”法（常用苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最为常用。此外，针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。（四）其他治疗低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液，250～500ml/d，静脉滴注14～30天为一疗程，作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。（五）外科手术治疗主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG），取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心肌的血流量。术前进行选择性冠状动脉造影，了解冠状动脉病变的程度和范围，以作制定手术计划（包括决定移植血管的根数）的参考。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术，一次手术可同时作多支旁路移植，认为缓解心绞痛有较好效果。本手术适应于：①左冠状动脉主干病变；②稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳，影响工作和生活；③恶化型心绞痛；④变异型心绞痛；⑤中间综合征；⑥梗塞后心绞痛的病人。病人冠状动脉狭窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狭窄段的远端管腔要畅通和左心室功能较好。术后心绞痛症状改善者可达80～90%，且65～85%病人生活质量提高。但手术能否改善心室功能，能否使以后不发生严重心律失常、心力衰竭或心肌梗塞，能否延长病人寿命，都未肯定；加以手术本身可并发心肌梗塞，术后移植的血管可栓塞。因此，似应从严掌握手术的适应证。其中左冠状动脉主干病变或右冠状动脉完全阻塞兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的病人，一般认为施行手术可延长其寿命，手术指征最强。（六）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位，向球囊内注入造影剂使之扩张，在有指征的病人中可代替外科手术治疗而收到同样的效果。理想的指征为：①心绞痛病程（＜1年）药物治疗效果不佳病人失健；②1支冠状动脉病变，且病变在近端、无钙化或痉挛；③有心肌缺血的客观④证据病人有较好的左心室功能和侧支循环。施行本术如不成功需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术。近年对多支冠状动脉病变、心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗，但有左冠状动脉主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右，但术后3～6个月内，25%～35%病人再发生狭窄。（七）其他冠状动脉介入性治疗由于PTCA有较高的术后再狭窄发生率，近来采用一些其他成形方法如激光冠状动脉成形术（PTCLA）、冠状动脉斑块旋切术（coronaryatherectomy）、冠状动脉斑块旋磨术（coronaryrotablation）、冠状动脉内支架（intracoronarystent）安置等，期望降低再狭窄发生率。初步结果显示除后者外，其他方法未能使之降低。（八）运动锻炼疗法谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量，改善症状。
中医治疗	（1）实证 ①痰浊内阻治法：清化痰浊，宣通胸痹。处方：全瓜蒌、薤白头各12克，法半夏、远志、菖蒲各9克，降香4.5克。加减：胸痛甚加延胡、香附；气虚加人参、黄芪；血瘀加川芎、红花；阳虚加附子、桂枝；血脂高加生山楂、生首乌。用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。疗效：以上方治疗本病痰浊内阻型79例，心绞痛临床显效44％，好转46.6％，无效9.4％，总有效率为90.6％；心电图疗效显效31.4％，改善26.3％，无效42.3％，总有效率为57.7％。常用成方：温胆汤、导痰汤、瓜蒌薤白白酒汤等。 ②胸阳痹阻治法：温通胸阳，行气活血。处方：瓜蒌、薤白头、川芎各12克，桂枝、法半夏各10克，三七粉4.5克（冲）。加减：气虚加人参、黄芪；寒重加附子、干姜；胸闷加降香。用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。疗效：以上方治疗本病胸阳痹阻型161例，心绞痛临床显效71例，占44.1％，改善78例，占48.4％，无效12例，占7.5％，总有效率为92.5％；心电图观察13o例，显效24例，占18.5％，改善56例，占43％，无效50例，占38.5％，总有效率为61.5％。常用成方：瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤等。 ③气机郁滞治法：行气活血，宽胸开郁。处方：川楝子、柴胡、郁金各10克，延胡索、丹参、川芎各12克，降香6克。加减：痛甚加失笑散；血瘀重加桃仁、红花；气郁化火去川芎，加龙胆草、黄芩。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：以上方治疗本病气机郁滞型117例，心绞痛临床显效57例，占49％，改善53例，占45.3％，无效7例，占5.7％，总有效率为94.3％；心电图观察74例，显效19例，占25.7％，改善36例，占48.6％，无效19例，占25．7％，总有效率为74．3％。常用成方：金铃子散合失笑散、逍遥散或柴胡疏肝散等。 ④心脉瘀阻治法：活血化瘀，宽胸理气。处方：丹参、全瓜蒌、川芎各15克，赤芍、薤白头、蒲黄各12克，五灵脂9克（包）。加减：气虚加党参、黄芪；阴虚加麦冬、五味子；痰浊加二陈汤；胸闷加降香或檀香。用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。疗效：以上方治疗本病心脉瘀阻型246例，临床显效73例，占29.7％，改善164例，占66.7％，无效9例，占3.6％，总有效率为96.4％；心电图观察228例，显效65例，占28.5％，改善156例，占68.4％，无效7例，占3.1％，总有效率为96.8％。常用成方：丹参饮合桃红四物汤或血府逐瘀汤等（2）虚证 ①气阴两虚治法：益气养阴，活血通络。处方：太子参30克，麦冬、黄芪、丹参各15克，五味子、红花各4.5克。加减：胸闷加瓜蒌、薤白头；阴虚甚加生地、阿胶；痰浊加二陈汤；胸痛加延胡索；心惊甚加煅龙齿、朱砂（冲）；失眠加夜交藤。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：以上方治疗本病气阴两虚型68例，临床显效36例，占52.9％，改善26例，占38.2％，无效6例，占8.9％，总有效率为91.1％；心电图观察64例，显效20例，占31％，改善26例，占40.6％，无效18例，占28.4％，总有效率为71.6％。常用成方：生脉散加减。 ②心肾阳虚治法：温补心肾，益气活血。处方：附块9克，桂枝、红参、红花各6克，仙灵脾、巴戟肉各12克，黄芪、丹参各15克。加减：水气凌心加茯苓、白术、干姜、气喘痰延上壅于肺加三子养亲汤；胸闷加瓜蒌、薤白；胸痛加延胡索、三七。用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。疗效：以上方治疗本病心肾阳虚型87例，临床显效28例，占32.2％，改善47例，占54.0％，无效12例，占13.8％，总有效率为86.2％；心电图观察42例，显效13例，占31％，改善20例，占47.5％，无效9例，占21.4％，总有效率为78.6％。常用成方：苓桂术甘汤、真武汤、右归饮等。 ③阳气欲脱治法：补气固脱，回阳救逆。处方：人参、麦冬各24克，熟附子、丹参各15克，五味子12克，桂枝6克，炙甘草9克。加减：水凌心肺加葶苈子、桑白皮；面浮肢肿加白术、茯苓、大腹皮，去五味子，必要时中西医结合抢救；汗出过多加煅龙牡。用法：每日1剂，必要时2剂，水煎，分2次服。疗效：以上方治疔本病阳气欲脱型34例，显效12例，占35.3％，好转15例，占44.1％，无效4例，占11.8％，死亡3例，占8.8％。由于本型多见于急性心肌梗塞，大多采用中西医结合治疗。常用成方：独参汤、参附汤、四逆汤、参附龙牡汤等。如前所述，冠心病的临床表现是错综复杂的，往往是虚实夹杂证并见，因此治疗上决不能拘于上述七种证型或割裂开辣，而要辨证施治，随证应变。
西医预防调护	心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动。饮食给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，禁烟酒，多吃蔬菜、水果。保持大便通畅。合理安排工作和生活，急性发作期间应就地休息，缓解期注意劳逸结合。消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素。正确使用心绞痛发作期及预防心绞痛的药物。宣传饮食保健的重要性让患者主动配合。定期随访。
中医预防调护
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心绞痛
西医大类	西医内科	西医小类：	心血管
中医大类	中医内科 *	中医小类：	心血管 *
概述
西医病因病理	本病是心肌暂时缺血、缺氧引起的证候群，在冠状动脉供血较差的基础上，任何增加心肌氧耗量情况都可引起心绞痛发作，如心率增快、收缩压升高、左室舒张末期压升高等。见于以下一些疾病：主要为冠状动脉粥样硬化性狭窄伴这冠状动脉内血栓形成和/或冠状动脉痉挛、X综合征、冠状动脉心肌桥，其次见于主动脉瓣病、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、二尖瓣脱垂综合征等。
中医病因病机	中医认为，本病的发生与年老体衰，膏粱厚味，七情内伤，寒邪侵袭等因素有关，而心脉痹阻是本病的主要病机，现分述如下： 1.肾气不足年老体衰或久病肾亏，肾阳虚则不能温煦脾阳而运化无能，以致营血虚少，脉道不充，血液流行不畅，以致心失所养；肾阴虚则不能滋养其他内脏之阴，阴虚火旺，热灼津液为痰，痰热上犯于心而发病。 2.气滞血瘀七情内伤，情志郁结，导致气机不畅，气为血帅，气滞则血瘀，心脉失于通畅，以致心脉痹阻。 3.痰浊内阻恣食膏粱厚味，损伤脾胃，助湿生热，热耗津液，导致心脾气虚，运化失常，转化为痰浊脂液，气血往来受阻，致使气结血凝而发生胸痛。 4.寒凝寒邪侵袭，凝于胸中，胸阳失展，以致心脉不通，故胸痛好发于冬季，寒则凝，气不通，血不行，不通则痛，寒邪客于胸阳之位故胸痛。此外，劳累、饱餐、饮酒、情志过极也与本病发病有关。劳则气耗，心气受损，运血无力，心脉瘀阻；饱餐或饮沔可导致胃气壅滞，升降失司，浊气上凌于心；情志过极，可耗散心神，导致气血失和，血行不畅，心脉闭阻。综上所述，本病以心肾肝脾诸脏功能失调及气血阴阳虚衰为本，气滞、血瘀、痰浊、寒凝为标。本虚标实，心脉痹阻致成本病，而劳累情绪激动、饱餐、饮酒、受寒则为本病之诱发因素，均可导致胸痛的发作或加重。
西医临床表现	（1）发作性胸骨后压榨疼痛，并向左肩背部、左臂尺侧或颌颈部放射，常伴心率增快或减慢、血压波动、焦虑不安、面色苍白或冷汗。（2）常由体力活动或情绪激动、寒冷、饱食所诱发。（3）发作时患者常不自觉停止活动，并有一种恐惧感或濒死感。，休息后3~5分钟内缓解，一般很少超过15分钟，含服硝酸甘油后5分钟内缓解。（4）心绞痛通常是在活动过程中发生的，这一点往往被人们忽视。因此，一定要注意在快步行走、上楼、爬坡、紧张、寒冷时或餐后有无疼痛出现，是否需要停止活动。很多患者把上楼或爬坡时因体力不支而出现的心慌、气短、胸闷混为心绞痛，两者必须区分开。如在活动过程中出现疼痛，患者必须停止活动，休息几分钟可缓解，可以初步考虑为心绞痛。
中医临床表现	本病以胸闷、心痛、短气为主要证候特征。《金匮要略·胸痹心痛短气病》即首次将胸闷、心痛、短气三症同时提出，表明张仲景对本病认识的深化。多发于40岁以上的中老年人，表现为胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有短气乏力，自汗心悸，甚至喘促，脉结代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，休息或服药后仍不能缓解，伴有面色苍白，汗出，肢冷，脉结代，甚至旦发夕死，夕发旦死，为真心痛的证候特征。本病舌象、脉象表现多种多样，但因临床以气虚、阳虚、血瘀、痰浊的病机为多，故以相应的舌象、脉象多见。
西医诊断分型	一.诊断标准西医诊断标准(参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》) ①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类：初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 ②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。　自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。　某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。　初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 (2)分度、分级诊断标准(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订，1979年9月，上海) ①劳力型心绞痛 Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)，上三楼、上坡等引起心绞痛。 Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。 Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。 ②非劳力型心绞痛轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)，每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。二.诊断分型（1）劳力型：由于体力活动、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的心绞痛。 ①初发型：初发心绞痛不到1个月，或既往有过心绞痛已数月不发生疼痛，现再次发生时间不到1个月者； ②稳定型：患者在1~3个月内心绞痛发作的诱因、频度、疼痛的程度持续的时间及疼痛缓解情况大至相同； ③恶化型：在原来稳定型心绞痛的基础上，发作次数频繁、程度加重、持续时间延长，诱发因素越来越不明显，甚至休息时亦可发作。（2）自发型：在休息或睡眠时发病，疼痛较重且时间较长，不易为硝酸甘油所缓解。①卧位型：常在半夜熟睡或休息时发作；②变异型：有定时发作倾向，疼痛时间较长，发作时心电图示相关导联ST段抬高；③梗塞后心绞痛：急性心肌梗塞后1个月内出现的心绞痛，提示易发再梗塞。（3）混合型：患者的心绞痛可发生在上述任何情况下。初发型、恶化型及所有自发型心绞痛统称为不稳定型心绞痛。静息心电图：心绞痛发作时可见ST段压低或抬高，T波平坦或倒置。动态心电图：可观察心肌缺血昼规律，但70~90%缺血性ST-T改变不伴有心绞痛发作，称为无痛性心肌缺血。运动试验：平板或踏车运动试验在次级量运动时或后，出现心电图缺血性改变，少数患者可诱发心绞痛。放射性核素检查：201铊心肌显像摄影示缺血区像稀疏或缺损。90锝心室造影示室壁局部活动异常。二维超声心动图：可见左冠状动脉及分支管腔狭窄，管壁不规则增厚及回声增强，缺血区局部心肌运动幅度减低或无运动。冠状动脉造影：可发现冠状动脉狭窄性病变的部位并估计其狭窄程度。
中医辨证分型	综观现代各家辨证意见，可归纳为两类七型 1.实证 ①痰浊内阻阵发胸闷或心前区憋痛，连及肩臂，心悸，心慌，形体肥胖，身重乏力，泛泛欲呕。苔白腻或黄腻，脉沉滑，结代或弦滑、滑数。 ② 胸阳痹阻心胸疼痛颇甚，痛连肩背或胸痛彻背、背痛彻心，每于受寒后诱发，心悸气短。舌质淡，苔白，脉沉弦或迟或结代。 ③气机郡滞胸闷而痛，时时憋气，每因情志变动而诱发。苔薄白，脉弦或结代。 ④心脉瘀阻心胸疼痛，似锥如刺，痛有定处。连及肩背，心悸气短，舌质暗或有瘀斑，脉弦细或涩、或促、或结、或代。 2.虚证 ① 气阴两虚心胸隐痛而频作，劳累后尤甚，心悸气短，神疲乏力，自汗，口干少津。舌质淡或暗红，舌体胖嫩，边有齿印，少苔或无苔，脉细弱、细数或结代。 ②心肾阳虚心痛心悸、气短，神疲乏力，形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉迟无力或结代。 ③ 阳气欲脱心痛短气，盗汗淋漓，四肢厥冷，表情淡漠，面色苍白，口唇指甲青紫，甚至昏厥。舌淡暗，苔白，脉微欲绝或结代。冠心病的临床辨证错综复杂，不仅虚实夹杂，本虚标实并见，更有气血阴阳诸虚并存，气滞血瘀，痰浊寒凝互相掺杂，故必须权衡轻重，分清主次，不可拘泥。
鉴别诊断	鉴别诊断要考虑下列各种情况：（一）心脏神经官能症本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。（二）急性心肌梗塞本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。（三）X综合征（syndromeX）本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，麦角新碱试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好，则与冠心病心绞痛不同。（四）其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。（五）肋间神经痛本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。此外，不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。
西医治疗	（一）发作时的治疗 1.休息发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。 2.药物治疗较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。 ⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的病人有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧。 ⑵二硝酸异山梨醇（isosorbidedinitrate，消心痛）：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷入口腔，每次1.25mg，1分钟见效。 ⑶亚硝酸异戊酯（anylnitrite）：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约10～15秒内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压的作用更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯（octylnitrite）。在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。（二）缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型）或发作加多、加重（恶化型），或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。 1.硝酸酯制剂 ⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d，每次5～10mg；服后半小时起作用，持续3～5小时。单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg，2次/d。 ⑵四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3～4次/d，每次10～30mg；服后1～1½小时起作用，持续4～5小时。 ⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含5～10mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持12～24h。 2.β受体阻滞剂（β阻滞剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加，这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有：①普萘洛尔（propranolol）3～4次/d，每次10mg，逐步增加剂量，用到100～200mg/d。②氧烯洛尔（oxprenolol）3次/d，每次20～40mg。③阿普洛尔（alprenolol）3次/d，每次25～50mg。④吲哚洛尔（pindolol）3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。⑤索他洛尔（sotalol）3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。⑥美托洛尔（metoprolol）50～100mg2次/d。⑦阿替洛尔（atenolol），25～75mg2次/d。⑧醋丁洛尔（acebutolol）200～400mg/d。⑨纳多洛尔（nadolol）40～80mg1次/d等。 β阻滞剂可与硝酸酯合用，但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性血压等不良反应；②停用β阻滞剂时应逐步减量，如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用，限制了剂量的加大。 3.钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有：①维拉帕米（verapamil）80～120mg3次/d，缓释剂240～480mg1次/d不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。②硝苯地平（nifedipine）10～20mg3次/d，亦可舌下含用；缓释剂30～80mg1次/d不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。③地尔硫卓（diltiazem）30～90mg3次/d，缓释剂90～360mg1次/d。不良作用有头痛、头晕、失眠等。新的制剂有尼卡地平（nicardipine）10～20mg3次/d，尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d，氨氯地平（amlodipine）5～10mg1次/d，非洛地平（felodipine）5～20mg1次/d，苄普地尔（bepridil）200～400mg1次/d等。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。 4.冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉的血管扩张剂，从理论上说将能增加冠状动脉的血流，改善心肌的血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：①吗多明（molsidomine）1～2mg2～3次/d，不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。②胺碘酮（amiodarone）100～200mg3次/d，也用于治疗快速心律失常，不良反应有胃肠道反应、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等。③乙氧黄酮（efloxate）30～60mg2～3次/d。④卡波罗孟（carbocromen）75～150mg3次/d。⑤奥昔非君（oxyfedrine）8～16mg3～4次/d。⑥氨茶碱100～200mg3～4次/d。⑦罂粟碱30～60mg3次/d等。（三）中医中药治疗根据祖国医学辩证论治采用治标和治本两法。治标，主要在疼痛期应用，以“通”为主，有活血、化瘀、理气、通阳、化痰等法；治本，一般在缓解期应用，以调整阴阳、脏腑、气血为主、有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等）和“芳香温通”法（常用苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最为常用。此外，针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。（四）其他治疗低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液，250～500ml/d，静脉滴注14～30天为一疗程，作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。（五）外科手术治疗主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG），取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心肌的血流量。术前进行选择性冠状动脉造影，了解冠状动脉病变的程度和范围，以作制定手术计划（包括决定移植血管的根数）的参考。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术，一次手术可同时作多支旁路移植，认为缓解心绞痛有较好效果。本手术适应于：①左冠状动脉主干病变；②稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳，影响工作和生活；③恶化型心绞痛；④变异型心绞痛；⑤中间综合征；⑥梗塞后心绞痛的病人。病人冠状动脉狭窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狭窄段的远端管腔要畅通和左心室功能较好。术后心绞痛症状改善者可达80～90%，且65～85%病人生活质量提高。但手术能否改善心室功能，能否使以后不发生严重心律失常、心力衰竭或心肌梗塞，能否延长病人寿命，都未肯定；加以手术本身可并发心肌梗塞，术后移植的血管可栓塞。因此，似应从严掌握手术的适应证。其中左冠状动脉主干病变或右冠状动脉完全阻塞兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的病人，一般认为施行手术可延长其寿命，手术指征最强。（六）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位，向球囊内注入造影剂使之扩张，在有指征的病人中可代替外科手术治疗而收到同样的效果。理想的指征为：①心绞痛病程（＜1年）药物治疗效果不佳病人失健；②1支冠状动脉病变，且病变在近端、无钙化或痉挛；③有心肌缺血的客观④证据病人有较好的左心室功能和侧支循环。施行本术如不成功需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术。近年对多支冠状动脉病变、心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗，但有左冠状动脉主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右，但术后3～6个月内，25%～35%病人再发生狭窄。（七）其他冠状动脉介入性治疗由于PTCA有较高的术后再狭窄发生率，近来采用一些其他成形方法如激光冠状动脉成形术（PTCLA）、冠状动脉斑块旋切术（coronaryatherectomy）、冠状动脉斑块旋磨术（coronaryrotablation）、冠状动脉内支架（intracoronarystent）安置等，期望降低再狭窄发生率。初步结果显示除后者外，其他方法未能使之降低。（八）运动锻炼疗法谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量，改善症状。
中医治疗	（1）实证 ①痰浊内阻治法：清化痰浊，宣通胸痹。处方：全瓜蒌、薤白头各12克，法半夏、远志、菖蒲各9克，降香4.5克。加减：胸痛甚加延胡、香附；气虚加人参、黄芪；血瘀加川芎、红花；阳虚加附子、桂枝；血脂高加生山楂、生首乌。用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。疗效：以上方治疗本病痰浊内阻型79例，心绞痛临床显效44％，好转46.6％，无效9.4％，总有效率为90.6％；心电图疗效显效31.4％，改善26.3％，无效42.3％，总有效率为57.7％。常用成方：温胆汤、导痰汤、瓜蒌薤白白酒汤等。 ②胸阳痹阻治法：温通胸阳，行气活血。处方：瓜蒌、薤白头、川芎各12克，桂枝、法半夏各10克，三七粉4.5克（冲）。加减：气虚加人参、黄芪；寒重加附子、干姜；胸闷加降香。用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。疗效：以上方治疗本病胸阳痹阻型161例，心绞痛临床显效71例，占44.1％，改善78例，占48.4％，无效12例，占7.5％，总有效率为92.5％；心电图观察13o例，显效24例，占18.5％，改善56例，占43％，无效50例，占38.5％，总有效率为61.5％。常用成方：瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤等。 ③气机郁滞治法：行气活血，宽胸开郁。处方：川楝子、柴胡、郁金各10克，延胡索、丹参、川芎各12克，降香6克。加减：痛甚加失笑散；血瘀重加桃仁、红花；气郁化火去川芎，加龙胆草、黄芩。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：以上方治疗本病气机郁滞型117例，心绞痛临床显效57例，占49％，改善53例，占45.3％，无效7例，占5.7％，总有效率为94.3％；心电图观察74例，显效19例，占25.7％，改善36例，占48.6％，无效19例，占25．7％，总有效率为74．3％。常用成方：金铃子散合失笑散、逍遥散或柴胡疏肝散等。 ④心脉瘀阻治法：活血化瘀，宽胸理气。处方：丹参、全瓜蒌、川芎各15克，赤芍、薤白头、蒲黄各12克，五灵脂9克（包）。加减：气虚加党参、黄芪；阴虚加麦冬、五味子；痰浊加二陈汤；胸闷加降香或檀香。用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。疗效：以上方治疗本病心脉瘀阻型246例，临床显效73例，占29.7％，改善164例，占66.7％，无效9例，占3.6％，总有效率为96.4％；心电图观察228例，显效65例，占28.5％，改善156例，占68.4％，无效7例，占3.1％，总有效率为96.8％。常用成方：丹参饮合桃红四物汤或血府逐瘀汤等（2）虚证 ①气阴两虚治法：益气养阴，活血通络。处方：太子参30克，麦冬、黄芪、丹参各15克，五味子、红花各4.5克。加减：胸闷加瓜蒌、薤白头；阴虚甚加生地、阿胶；痰浊加二陈汤；胸痛加延胡索；心惊甚加煅龙齿、朱砂（冲）；失眠加夜交藤。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：以上方治疗本病气阴两虚型68例，临床显效36例，占52.9％，改善26例，占38.2％，无效6例，占8.9％，总有效率为91.1％；心电图观察64例，显效20例，占31％，改善26例，占40.6％，无效18例，占28.4％，总有效率为71.6％。常用成方：生脉散加减。 ②心肾阳虚治法：温补心肾，益气活血。处方：附块9克，桂枝、红参、红花各6克，仙灵脾、巴戟肉各12克，黄芪、丹参各15克。加减：水气凌心加茯苓、白术、干姜、气喘痰延上壅于肺加三子养亲汤；胸闷加瓜蒌、薤白；胸痛加延胡索、三七。用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。疗效：以上方治疗本病心肾阳虚型87例，临床显效28例，占32.2％，改善47例，占54.0％，无效12例，占13.8％，总有效率为86.2％；心电图观察42例，显效13例，占31％，改善20例，占47.5％，无效9例，占21.4％，总有效率为78.6％。常用成方：苓桂术甘汤、真武汤、右归饮等。 ③阳气欲脱治法：补气固脱，回阳救逆。处方：人参、麦冬各24克，熟附子、丹参各15克，五味子12克，桂枝6克，炙甘草9克。加减：水凌心肺加葶苈子、桑白皮；面浮肢肿加白术、茯苓、大腹皮，去五味子，必要时中西医结合抢救；汗出过多加煅龙牡。用法：每日1剂，必要时2剂，水煎，分2次服。疗效：以上方治疔本病阳气欲脱型34例，显效12例，占35.3％，好转15例，占44.1％，无效4例，占11.8％，死亡3例，占8.8％。由于本型多见于急性心肌梗塞，大多采用中西医结合治疗。常用成方：独参汤、参附汤、四逆汤、参附龙牡汤等。如前所述，冠心病的临床表现是错综复杂的，往往是虚实夹杂证并见，因此治疗上决不能拘于上述七种证型或割裂开辣，而要辨证施治，随证应变。
西医预防调护	心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动。饮食给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，禁烟酒，多吃蔬菜、水果。保持大便通畅。合理安排工作和生活，急性发作期间应就地休息，缓解期注意劳逸结合。消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素。正确使用心绞痛发作期及预防心绞痛的药物。宣传饮食保健的重要性让患者主动配合。定期随访。
中医预防调护
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