成都东升医院—医药健康知识宣传

再生障碍性贫血
西医大类	西医内科	西医小类：	心血管
中医大类	中医内科 *	中医小类：	心血管 *
概述
西医病因病理	一.病因 1.药物及化学物质常见引发此病的药物有氯霉素，解热镇痛剂及含此类药物的制剂，磺胺类药，四环素，抗癌药（包括抗白血病药），苯，三硝基甲苯，保泰松，异烟耕，驱虫药，杀虫药，农药，无机砷，他巴唑，甲基硫脲嘧啶等。这些物质根据其作用可分成两大类：一类与毒物的剂量有关，只要所接触的剂量较大，任何人均能发生骨髓再生障碍，如氮芥、环磷酰胺、6－巯嘌呤、马利兰等抗肿瘤药物；另一类是在接触到治疗剂量（药物）或一般剂量时偶尔可在某些人中引起再障，如氯（合）霉素、保泰桦、磺胺类等药物。其中特别值得提出氯（合）霉素是药物引起再障中最多见的病因，这与这种药物的滥用有关。这种药物是一种氮苯衍生物，在多数情况下，骨髓抑制的程度与药物剂量有关，能引起短期可逆性的骨髓抑制。其作用是因骨髓细胞内线粒体的蛋白合成受到了抑制，停用药物后，骨髓抑制常可恢复，在很少数情况下（发生率约为1/2~4万→1/20万），骨髓抑制与药物剂量无关，似乎是一种对药物的特异性反应（可能有一种先天酶的缺陷导致核酸合成上缺陷，也可能是一种过敏反应），即使与药物已停止接触，严重的骨髓抑制仍长期持续存在，保泰松也能引起再障，与药物剂量亦无关，其发生机会仅次于氯霉素。苯是工业用化学物品中用途最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似与剂量无关，可能是一种特异性反应，不过长期与苯每天接触比一次大剂量接触的危险性更大。偶尔可以与苯已停止接触后数月甚至数年才出现骨髓抑制现象。 2.电离辐射各种电离辐射如X线、放射性同位素等除了损伤造血干细胞还可损伤造血微环境，影响干细胞的增殖和分化。不同种属细胞对电离辐射敏感性不同。骨髓细胞的敏感强弱依次为：红细胞系＞粒细胞系＞巨核细胞系。辐射对淋巴细胞有溶解作用，浆细胞、网状细胞及原始纤维细胞等非造血细胞较耐照射。损伤程度与接触核辐射剂量有关。 3.感染再障可以发生于病毒性肝炎之后，甲、乙二型肝炎均可致病。患病毒性肝炎后继发再障，多在肝炎后两个月内发病，病情严重，病死率高。有人认为肝炎引起再障的机理，是由于肝炎病毒对骨髓造血干细胞直接毒害作用的结果；也有人从胚胎发生学角度看，认为肝与骨髓均属于单核—巨噬细胞系统，此种抑制因子与肝-骨髓可能有交叉作用。约10－20％年轻患者在全血细胞减少6周以前有肝炎史。这种病例往往比较严重。通常认为有关的病毒既能影响肝脏，又能影响骨髓，所谓原发性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。此外，细菌感染，如分支杆菌感染，可引起全血细胞减少及再障。 4.其它妊娠可并发再障，机理不详，分娩后贫血减轻或缓解；体质因素，如范可尼贫血（Fanconi anemia）；阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH），约25％的PNH患者在病情的某一阶段发生再障，反之，再障病人也可在病程中发生PNH。若两病并存，又称为再障一阵发性睡眠性血红蛋白尿综合症（AA-PNH Syndrome）。二.病理对于再生障碍性贫血发病原理，医学科学家经过研究探索，提出几种比较成熟的学说，主要有种子学说、土壤学说、虫子学说，以及体质或遗传因素。 (1)种子学说(造血干细胞缺乏或有缺陷) 　研究发现，再障患者的骨髓增生低下，全血细胞减少，红细胞、粒细胞、血小板均少。因为这三系血细胞均由同一造血干细胞分化而来，所以可以推测再障是由造血干细胞缺乏或异常引起的。实验证明，再障患者骨髓和血中粒、单定向干细胞、红系定向干细胞减少。现在对人的多能干细胞还不能直接测定，但用药物马利兰注射小鼠致使再障，观察该小鼠骨髓发现，其多能干细胞减少，由此可以作为佐证。而导致造血干细胞数量减少的原因是再障患者的周围血和骨髓中存在着抑制细胞。抑制细胞主要是淋巴细胞和巨噬细胞。近年来，重点研究了抑制性T细胞致使干细胞分化障碍，从而引起骨髓增生低下，造成再生障碍性贫血。学者将造血干细胞形象地比喻成“种子”，称这一理论为“种子学说”。　(2)土壤学说(骨髓微环境改变) 　造血干细胞的生长、发育、分化，要有良好的骨髓中的造血微环境。它的构成有神经、血管和基质，它的功能是向造血组织输送营养物质，排出代谢产物，以利于造血干细胞的更新。有些再障的致病因子，并不直接损伤造血干细胞，而是先影响造血微环境，使其中的微血管痉挛或使微血管壁上的内皮细胞发生损害，进而导致血流灌注障碍，最后引起多能干细胞坏死。此外，骨髓微环境中基质成分的缺陷，也有一定的影响。学者将骨髓中的造血微环境形象地比喻成“土壤”，称这一理论为“土壤学说”。　(3)虫子学说(免疫缺陷) 　再障的免疫缺陷有两种机制：即体液免疫机制和细胞免疫机制。　①体液免疫机制：部分再障患者血清中存在抑制因子，它能抑制GM-CFU集落形成，而且最常见于原发性再障。实验发现，这种“再障血清抑制因子”在体外能抑制造血，并具有抗体的某些特征，这说明某些再障的体液免疫状态。　②细胞免疫机制：某些再障的发生与细胞免疫有关。有的研究表明，再障患者中淋巴细胞能抑制骨髓造血，使正常人红系细胞显著增生，少数可出现巨幼细胞改变。含铁血黄素颗粒增多，铁粒幼细胞显著增多、增大，其中很多晚期幼红细胞的核周围呈环状分布，成熟的红细胞内也可见到较多粗大的铁小粒(铁粒细胞)。　血清铁浓度及血清铁饱和度大多显著增高。铁代谢动态检查示血清铁清除率加速，铁利用率减低。红细胞内游离原卟啉(FEP)含量大多减少，游离粪卟啉(FEC)大多正常。对吡哆醇( 维生素B6)治疗无效的病例，游离粪卟啉可以很高而游离原卟啉显著减少。　用大剂量吡哆醇治疗，每日口服100～200毫克，在约不到半数病人中贫血和临床症状能减轻，各种生化改变也能减轻或得到纠正。达到理想疗效时，应以小剂量吡哆醇维持治疗。停药数月后，贫血往往复发，再以吡哆醇治疗，有时疗效不如第一次显著。加用左旋色氨酸治疗有时可使吡哆醇治疗再有效。如果骨髓有类巨幼改变时，应加用叶酸治疗。　严重者，需多次施用静脉放血疗法，防止血色病的发生。如同时继续用吡哆醇治疗，血清铁降低能促使部分病人的血红素合成，而致血红蛋白上升。铁螯合剂如去铁草酰胺等亦可应用，以促进铁的排泄。　本病的预后不尽相同。对吡哆醇治疗有效者能生存多年，无效者常因严重贫血、心律不齐、肝功能衰竭或继发感染而致死亡。
中医病因病机	1.外感热毒此型起病急，发展快，病情变化迅速。热毒之邪燔灼津液，劫耗肾之真阴，同时邪热灼伤脉络，加速血行，甚至追血妄行，导致备种出血。若肾精耗伤乃至髓海枯竭，则可能导致脏腑功能衰竭，危及生命。 2.禀赋不足主要有肾精不足和命门火衰两个方面：一是肾精不足，阴虚之体，相火妄动，扰精熬液，迫血妄行，髓海空虚，使气血再生发生障碍。水源将涸，肝木不荣，无以藏血则成肝血虚之症。但此肝血虚为标，肾阴虚为本。二是命门火衰。阳虚之体，温煦无权，、髓凝则无气血生发之机。再者，真火不旺，脾土即衰，运化无权，精微不化，以致赤血难生，临床虽可见脾肾阳虚之症，然而脾阳虚为标，肾阳虚为本。本病中阴虚和阳虚之间可相互影响，两者往往处于一种相互转换的动态中。 3.血瘀内生再障病势日久缠绵，脏腑虚衰，气不帅血，血行不畅，形成瘀血；阴虚火旺，炼津熬血，致血凝成瘀；邪热迫血妄行，络破成瘀；或真火式微，血寒而涩，流行不利而成瘀。瘀血既是病理产物，同时又是新的致病因素，形成病理上的恶性循环。（1）髓枯型（急劳）治法：清热解毒，凉血止血。处方：羚羊角粉1克（冲服），丹皮12克，生地24克，麦冬24克，茜革15克，板蓝根15克，黄芩10克，贯众12克，地肤子24克，苍耳子10克，生龙牡备24克，三七粉2克（冲服），琥珀末1克（冲服）。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方配合西医激素及支持疗法治疗6例急性再障，其中2例基本治愈，4例缓解。后又治疗13例，其中10例基本治愈，1例缓解，死亡2例。常用成方：可选犀角地黄汤、清营汤等加减。本型是再障的急性进展期，或为慢性再障的急性发作，证情非常凶险，病死率很高，因此必须配合使用西药，乃至输血或骨髓移植，以控制和稳定症状为目的，待病情进人慢性期以后，再缓图治本。（2）肾阴虚型治法：滋阴补肾，填精益髓。处方：生熟地备15克，当归20克，阿胶15克，何首乌15克，杓杞20克，太子参20克，黄芪25克，女贞子25克，山萸肉20克，白芍20克，炙甘革6克。加减：阴虚火旺加丹皮、地黄；兼有血瘀加丹参、白花蛇舌草、泽泻。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方加减共治疗108例，其中基本治愈37例，缓解28例，明显进步15例，无效28例，总有效率为74.07％。常用成方：可选归芍地黄丸、左归饮、参苓白术散合菟丝子丸、苍玉潜龙汤等。（3）肾阳虚型治法：温补肾阳，填精益髓。处方：鹿角胶15克，补骨脂15克，陈皮15克，虎杖15克，阿胶5克，巴戟天25克，山萸肉25克，当归20克，太子参20克，丹参20克，枸杞20克，鸡血藤20克，白花蛇舌草10克，肉桂10克。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方治疗21例肾阳虚型患者，基本治愈16例，缓解3例，明显进步1例，无效1例，总有效率为95.24％。常用成方：可选人参养荣丸、人参鹿茸丸等。在治疗中，许多学者观察到阴虚和阳虚常处于动态中，形成相互夹杂的阴阳两虚型，并体会到：由肾阴虚→阴阳两虚→肾阳虚方向转变，说明病情正逐渐好转；反之，则说明疾病进一步发展。从这个规律出发，初治再障要注意养阴，待病情稳定，进入脉症相符的脾肾阳虚阶段再进温补之剂。还有人注意到，滋阴补肾药仅能改善症状，而无刺激骨髓造血的作用。而用温阳药往往可使血红蛋白上升较快，同时阴虚症状也逐渐减轻。但应注意温阳药要从小剂量开始，以防温热伤阴反而不易生血，甚至会引起出血。然而也有人比较谨慎，认为没有阳虚证侯，不宜过早用补阳药。（4）血瘀型治法：活血化瘀。处方：川芎、丹参、当归、鸡血藤各15～30克，红花10克。加减：肾阳虚者加补骨脂、淫羊藿、巴戟天、制附子、菟丝子各15克，肉桂6克；肾阴虚加女贞子、枸杞子各15克，熟地30克；脾气虚加党参、黄芪各30克，或山药20克；夹湿加厚朴、白术各15克，茯苓、陈皮、山楂各10克，谷芽、苡仁各20克，佩兰、藿香各24克，白豆蔻6克；伴有感染加蒲公英、千里光各30克，野菊花20克，射干、贯众、板蓝根各15克，山豆根10克，蚤休8克；出血较重或值月经期者，暂停或减少活血化瘀药，改服凉血止血之品3～5天。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：用上方加减，并配合抗菌素共治疗14例，部分病人使用了强的松或其他生血药及输血。结果：基本治愈3例，缓解2例，明显进步6例，无效3例，总有效率为78.57％。常用成方：可选桃红四物汤、失笑散、大黄蛰虫丸。
西医临床表现	一.临床表现 (1)急性型潜伏期短，来势凶猛，症状突发。最易感染，高烧不退，出血。出血不定部位，发烧不定时间，感染易在头部和口腔内发作。（牙齿肿痛﹑舌烂﹑耳肿痛﹑鼻内肿痛﹑口内血泡﹑粘膜发炎）有的在腰部出现疱疹，各种血细胞急剧下降。但是，病情来势随猛，一旦控制，恢复较快。 (2)慢性型起现缓慢，病程长达数年；贫血、出血和感染症状相对较平稳。二.实验室诊断 (1)骨髓增生低下这是由于全身红骨髓总量减少而代之以脂肪组织引起的。如造血细胞相对容积在9％以下为增生极度低下，在10％～24％之间为增生低下，在25％～36％之间为增生活跃，在37％以上为明显活跃。再障患者血象三系均减少，而脂肪细胞增多，严重或急性病例的骨髓几乎完全变成蜡黄色的脂肪髓。在造血细胞进行性减少的过程中，骨髓可出现灶性增生。骨髓组织减少在急性型病例表现为迅速而广泛，多波及长骨、扁平骨及短骨；而在慢性型病例则表现为“向心性”渐进发展过程，即先髂骨而后脊柱及胸骨。 (2)血浆渗出再障患者骨髓内有血浆渗出，呈现浆液性炎症，结果导致骨髓实质疏松，造血细胞间有纤维蛋白的血浆成分，致使造血细胞核浓缩、溶解和破裂。 (3)骨髓出血多见于脂肪化的骨髓间质中。 (4)淋巴细胞、浆细胞、网状细胞都增生，特别容易在增生极度低下的骨髓中见到。 (5)红细胞无效性生成和溶血慢性再障骨髓代偿性增生部分，可能就是无效性红细胞生成。部分患者的红细胞生存时间缩短，说明有溶血。 (6)淋巴组织萎缩再障患者的全身淋巴组织包括脾脏、全身淋巴结、扁桃体及肠粘膜下淋巴滤泡均有不同程度的萎缩。脾脏缩小。但长期多次输血也可因含铁血黄素沉着而使脾、肝肿大。
中医临床表现	头晕、心慌、乏力、鼻衄、齿衄、耳鸣、耳衄、舌衄、皮肤有出血点；有的便血、尿血、呕吐、消化道出血、脑出血；妇女月经量大，时间长；易感冒、发烧、胸闷气短、肩痛、腰痛、四肢疼痛、饮食不佳、浮肿等。
西医诊断分型	一.诊断标准 1.国内诊断标准根据1987年第四届全国再障学术会议对本病的诊断标准为：（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。（2）一般无肝脾肿大。（3）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。能除外引起全血细胞减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。（4）一般来说抗贫血药物治疗无效。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障。（1）急性再障（亦称重型再障I型）的诊断 1）临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。 2）血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项： ①网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10⁹/L。 ②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L。 ③血小板＜20×10⁹/L。 3）骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。淋巴细胞百分率增多。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。（2）慢性再障的诊断标准： 1）临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。 2）血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。 3）骨髓象：3系或2系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。 2.国外诊断标准国外常用的是1979年Camitta所提出的标准，一直延用至今。Camitta将再障分为重型与轻型。（1）重型再障诊断标准 1）骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如＜正常的50%，则造血细胞应＜30%。 2）血象：须具备下列三项中的两项：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L；网织红细胞＜1%或绝对值＜4×10⁹/L；血小板＜20×10⁹/L。若中性粒细胞＜0.2×10⁹/L为极重型。（2）轻型再障诊断标准 1）骨髓增生减低。 2）全血细胞减少。
中医辨证分型	一.诊断要点再生障碍性贫血的诊断要点有三：全血细胞减少、骨髓增生低下、排除其他疾病。具体为：　(1)症状体征：贫血病容，有出血倾向，如皮肤、粘膜、眼底及内脏出血，一般无脾脏肿大。　(2)化验检查：　血象：有全血细胞(红细胞、粒细胞、血小板三系)减少，淋巴细胞相对增多，网织红细胞减少或缺如。　骨髓象：典型再障骨髓象表现为增生低下或重度低下，粒、红两系细胞增生减低，淋巴细胞比例增高，非造血细胞(淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞)多见，巨核细胞少见或缺如。骨髓增生良好者，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多。　铁动力学检查或以59Fe作骨髓扫描对判断骨髓增生的程度最有价值。　诊断为再障后，尚需进一步确定是急性型还是慢性型再生障碍性贫血。二.辩证分型中医认为，再障的临床表现常常有疲乏无力，头晕，气短，心悸，鼻衄、齿衄、肌衄，手足心热，或怕冷，便溏，腰酸，腿软，食欲减退。脉细数或滑数，舌质淡，苔白，或有舌面瘀斑，表现为气血不足、脾肾两亏、阴阳两虚。疾病早期只有气血两虚证候，随着病情发展，逐渐出现脏腑及阴阳虚损证候。重型病例常有严重阴虚证候，晚期病例常有严重阳虚证候。根据辨证，常将再障分为阴虚、阳虚、阴阳两虚三型。　1.髓枯型（急劳）起病急骤，病程短促，以低热反复高烧或持续高热、汗出热不退及各部位的出血为主要临床特征，出血如尿翠血、便血、妇女月经过多或淋漓不断，甚至血崩不止，齿鼻衄血，量多而色紫暗，皮下大片瘀血紫癜，兼有口渴，心悸气短，行动艰难等。舌质淡干无津，苔黄黑腻，脉洪大数疾。 2.肾阴虚型面色苍白或萎黄，日晡潮热，反复高烧，头痛眩晕，视物不清，口苦咽干，心悸气短，情郁善怒，耳聋耳鸣，失眠多梦，烦热盗汗，齿鼻衄血，皮下紫癜，甚至吐血、便血、月经过多等。舌淡少津，苔薄黄，脉细数或滑数。 3.肾阳虚型面色萎黄，倦怠乏力，形体虚胖，脘腹胀满，食少便溏，小便清长或频数，畏寒肢冷，腰膝酸软，精神不振，自汗出，或下肢浮肿，齿衄，肌衄发癍，妇女月经过多。舌淡，苔白，脉沉细或滑细无力。 4.血瘀型病程冗长，久治不愈，除血虚、肾虚之见证外，还可见皮肤晦暗或瘀癍，但出血倾向不明显。舌质有瘀点或瘀癍，脉沉细或涩。
鉴别诊断
西医治疗	一. 治疗原则再生障碍性贫血的治疗原则，主要包括：（1）早期诊断和治疗；（2）加强支持疗法，包括防治出血和感染的多种措施和必要的输血；（3）采用改善骨髓造血功能的药物；（4）分型治疗：对急性再障、慢性再障治疗上应区别对待；（5）联合治疗：中西医结合治疗或药物合用；（6）坚持治疗：治疗慢性再障，一般应坚持用药半年以上，过早换药可能影响疗效；（7）维持治疗：病情缓解后相当长的时间内需维持治疗，这对巩固疗效有重要的意义；（8）脱离和病因的接触；（9）考虑有无脾切除的适应证；（10）考虑骨髓移植的可能性。二.治疗方案 1.一般治疗避免诱发因素，勿用抑制骨髓的药物，不用非甾体类抗炎药。重型病人加强隔离，注意皮肤、口腔、外阴卫生，感染时加强抗炎治疗；血红蛋白＜60～70g/L，有心肺功能不全的病人可考虑输红细胞悬液；有严重出血时输血小板悬液。 2.药物治疗（1）雄激素：大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，为治疗慢性再障首选药物，其发生疗效时间常在服药2-3月后。目前常用的品种及剂量如下，可任选一种。丙酸睾丸酮 50～100mg/d，肌内注射，6月以上；司坦唑（康力龙）2～4mg，每天3次，1～2年；大力补（17-去氢甲基睾丸酮）15～30mg/d，6月以上；安雄40～80mg，每天3次；达那唑0.4～0.8/d，6月以上。【副作用】合成雄激素的副作用主要是肝损害和水钠潴留，儿童则有骨骼成熟加速，须和肾上腺皮质激素合用。通常康力龙等口服药物的肝毒性较丙睾大，而雄性化作用较后者轻。雄激素副作用为可逆性，随药物减量或停用可减轻和消失，未发现有晚期并发症。（2）免疫抑制剂可能通过细胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T淋巴细胞抑制骨髓造血的作用及通过免疫刺激促进生长因子的合成释放，促进造血干细胞增殖。其已成为再障尤其急性再障的主要治疗措施之一。应用时需要注意保护性隔离和支持疗法。 1）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：目前是一些不适合作造血干细胞移植治疗的急性再障患者的主要治疗措施。兔ALG（或ATG）5～10mg/(kgod)，猪ALG（或ATG）15～20mg/(kgod)，马ALG（或ATG）5～40mg/(kgod)，加氢化可的松100～200mg，掺入生理盐水或5%葡萄糖500ml，静脉滴注，疗程4～10天。无明显疗效或复发病人可使用第二疗程，但须更换另外动物的制剂。ALG/ATG治疗的副作用有血小板减少引起的出血加重，过敏反应和血清病。血小板减少应及时输注血小板悬液。部分患者可能在数年后发生晚期并发症，如PNH、MDS、AML等。 2）环孢素A（CSA）：通过调整再障失衡的T淋巴细胞亚群比例，抑制T细胞表达白细胞介素-2（IL-2）受体并抑制其生成IL-2和γ干扰素，从而促进造血干、祖细胞生长。一般剂量为3～10mg/(kgod)，分2～3次口服，或调整剂量使血浓度在200～400μg/L。至少用药2个月，小剂量长期维持对减少复发有利。常见副作用有多毛，齿龈增生，乏力、震颤，高血压及肝肾功能损害。及时减量或停用可减轻和消除上述反应。 3）大剂量甲泼尼龙（HD-MP）：20～30mg/(kgod)，共3天，以后每隔4天减半量直至1mg/(kgod)，30天后根据病情决定维持量。副作用主要为诱发或加重感染，引起骨质疏松或股骨头无菌性坏死，激发或加重糖尿病和消化道溃疡、高血压、低血钾。 4）大剂量环磷酰胺（HD-CTX）：45mg/(kgod)，静脉输注，共4日。大量输液和合并使用美斯钠（巯乙磺酸钠，Mesna），可预防出血性膀胱炎。用药后中性粒细胞和血小板较低，需注意输注血小板及预防感染。（3）造血干细胞移植对于年龄小于45岁，尤其是小于25岁的年青急性再障病人。如有HLA匹配的相关供髓者，应积极争取做干细胞移植。做前应尽量避免输血，必须输血时，血制品要经过20～40Gy（2000～4000rad）照射，输血次数要少于20次。（4）中医中药：多用补肾中药，再根据出血发热而加减。（5）造血细胞生长因子粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF），150～300μg/d，皮下注射，每天1～2次。长期使用（6个月以上），可望得到造血功能恢复，常见副作用有发热，皮疹，少见有骨痛，恶心，水肿。如血红蛋白上升，需及时补充铁剂。（6）改善骨髓微环境药物：此类药物可能通过兴奋神经、调节骨髓血流，改善骨髓微环境而发挥作用，常用于慢性再障。如一叶秋碱 8～24mg/d，肌内注射，6月以上，副作用有手足麻木，肌肉轻度震颤。硝酸士的宁 2～6mg/周，肌内注射，20天为一疗程，休息数日，再开始用药，或每周肌注5天，休息2天，周而复始。注射剂量为每天1、2、3、3、4mg逐日增加剂量。疗程1月至16月。有肝肾功能不全、高血压、癫痫、甲状腺功能亢进症病史者忌用。（7）脾切除：用于慢性再障，有效率50%左右。部分患者切脾后血象改善不多，但术后出血症状减轻或消失。手术适应证：髂骨骨髓增生活跃，红系增生活跃，网织红细胞＞2%；出血较重，各种内科治疗方法失败且危及生命时，手术的死亡率＜4%。（8）联合用药：应用不同作用机制的药物，能产生协同作用，不但可相应减少一些药物剂量，减轻毒副作用，而且有助于提高疗效。急性再障常见的联合方法有ALG/ATG（通常合并使用常规剂量甲泼尼龙）加环孢素A加雄激素，或ALG/ATG加环孢素A加造血细胞生长因子。对慢性再障，多采用环孢素A加雄激素或SSLP方案（康力龙6～12mg/d；一叶秋碱8～16mg/d，肌肉注射；左旋咪唑150mg/d，每周连服3天；强的松30mg/d，服4天停3天；连续应用6个月以上）。 3.其他治疗（1）微量元素 1）氯化钴钴能抑制细胞酶，使细胞缺氧，从而刺激肾脏增加红细胞生成素的产生。80～120mg/d，3月以上。2）左旋咪唑可能通过增强辅助T细胞功能，调节细胞免疫。50mg 每天3次，每周服3天，共2月～2年。 3）肾上腺皮质激素有助止血作用，可使出血减少，但对内脏出血无效。泼尼松 20～30mg/d，疗程数月。［疗效标准］三.疗效标准 1.国内疗效标准（1）基本治愈：贫血和出血症状消失。血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达4×109/L，血小板达80×109/L，随访1年以上未复发。（2）缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。（3）明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。（4）无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。 2.国外疗效标准 1976年Camitta制定的标准：（1）完全缓解：所有血细胞恢复正常水平。（2）部分缓解：患者不须输血，血象有改善，血象和骨髓象均不符合重型再障诊断标准。
中医治疗	（1）髓枯型（急劳）治法：清热解毒，凉血止血。处方：羚羊角粉1克（冲服），丹皮12克，生地24克，麦冬24克，茜革15克，板蓝根15克，黄芩10克，贯众12克，地肤子24克，苍耳子10克，生龙牡备24克，三七粉2克（冲服），琥珀末1克（冲服）。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方配合西医激素及支持疗法治疗6例急性再障，其中2例基本治愈，4例缓解。后又治疗13例，其中10例基本治愈，1例缓解，死亡2例。常用成方：可选犀角地黄汤、清营汤等加减。本型是再障的急性进展期，或为慢性再障的急性发作，证情非常凶险，病死率很高，因此必须配合使用西药，乃至输血或骨髓移植，以控制和稳定症状为目的，待病情进人慢性期以后，再缓图治本。（2）肾阴虚型治法：滋阴补肾，填精益髓。处方：生熟地备15克，当归20克，阿胶15克，何首乌15克，杓杞20克，太子参20克，黄芪25克，女贞子25克，山萸肉20克，白芍20克，炙甘革6克。加减：阴虚火旺加丹皮、地黄；兼有血瘀加丹参、白花蛇舌草、泽泻。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方加减共治疗108例，其中基本治愈37例，缓解28例，明显进步15例，无效28例，总有效率为74.07％。常用成方：可选归芍地黄丸、左归饮、参苓白术散合菟丝子丸、苍玉潜龙汤等。（3）肾阳虚型治法：温补肾阳，填精益髓。处方：鹿角胶15克，补骨脂15克，陈皮15克，虎杖15克，阿胶5克，巴戟天25克，山萸肉25克，当归20克，太子参20克，丹参20克，枸杞20克，鸡血藤20克，白花蛇舌草10克，肉桂10克。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方治疗21例肾阳虚型患者，基本治愈16例，缓解3例，明显进步1例，无效1例，总有效率为95.24％。常用成方：可选人参养荣丸、人参鹿茸丸等。在治疗中，许多学者观察到阴虚和阳虚常处于动态中，形成相互夹杂的阴阳两虚型，并体会到：由肾阴虚→阴阳两虚→肾阳虚方向转变，说明病情正逐渐好转；反之，则说明疾病进一步发展。从这个规律出发，初治再障要注意养阴，待病情稳定，进入脉症相符的脾肾阳虚阶段再进温补之剂。还有人注意到，滋阴补肾药仅能改善症状，而无刺激骨髓造血的作用。而用温阳药往往可使血红蛋白上升较快，同时阴虚症状也逐渐减轻。但应注意温阳药要从小剂量开始，以防温热伤阴反而不易生血，甚至会引起出血。然而也有人比较谨慎，认为没有阳虚证侯，不宜过早用补阳药。（4）血瘀型治法：活血化瘀。处方：川芎、丹参、当归、鸡血藤各15～30克，红花10克。加减：肾阳虚者加补骨脂、淫羊藿、巴戟天、制附子、菟丝子各15克，肉桂6克；肾阴虚加女贞子、枸杞子各15克，熟地30克；脾气虚加党参、黄芪各30克，或山药20克；夹湿加厚朴、白术各15克，茯苓、陈皮、山楂各10克，谷芽、苡仁各20克，佩兰、藿香各24克，白豆蔻6克；伴有感染加蒲公英、千里光各30克，野菊花20克，射干、贯众、板蓝根各15克，山豆根10克，蚤休8克；出血较重或值月经期者，暂停或减少活血化瘀药，改服凉血止血之品3～5天。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：用上方加减，并配合抗菌素共治疗14例，部分病人使用了强的松或其他生血药及输血。结果：基本治愈3例，缓解2例，明显进步6例，无效3例，总有效率为78.57％。常用成方：可选桃红四物汤、失笑散。
西医预防调护	一.预防再障治疗极为困难，预后很差，预防本病的发生十分重要。对继发性患者来说，关键是剔除导致再障的病因。病毒感染与再障发病有密切关系，最常见的是肝炎病毒。再障多继发于非甲非乙型肝炎，而与甲型肝炎无联系。临床发现有些再障患者发病前有感冒病史，说明部分再障可继发于普通感冒之后。因此，加强体育锻炼，注意饮食卫生，调清志，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防止感染继发再障。从事放射工作者，必须严格操作规程，加强防护。而患者应尽可能减少放射诊断治疗次数，避免过多照射发生。化学物质尤其是药物，是导致再障的最常见因素，所以必须注意合理用药。尽可能避免应用氯霉素、解热镇痛剂等。避免接触苯等有害化学物质。患者应树立坚持长期治疗战胜疾病获得痊愈的信心，保持心情舒畅，按时服药。注意个人卫生，打太极拳，练气功，增强体质，预防感冒及各种感染。注意劳逸结合，参加室外活动，接触充足阳光，呼吸新鲜空气，忌房事，戒烟酒，避免应用对骨髓有抑制的药物。防止意外，尤其应注意保护头部，避免外伤，以免引起严重内脏出血。注意饮食营养，进食易消化、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，多吃甲鱼汤、排骨汤。有出血倾向者，进食无渣半流食。患者居室或病房空气要新鲜，阳光充足，定时紫外线消毒，重型再障患者有条件可住层流室或隔离病房。二.调理（一）生活调理 1．加强体育锻炼，注意饮食卫生，调理情志，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防止感染病毒继发再障。 2．患者应树立坚持长期治疗获得痊愈的信心，保持心情舒畅，按时服药。 3．患者居室或病房空气要新鲜，阳光充足，定时紫外线消毒，重型再障患者有条件可住层流室或隔离病房。（二）饮食调理强调饮食卫生至关重要，嘱患者切忌在外购买不净熟食，瓜果宜洗净削皮后食用，注意饮食宜清淡，勿食辛辣食品，加强饮食营养，进食易消化，高蛋白、高维生素、低脂饮食，可适当食用大枣山药粥，甲鱼汤，排骨汤等；有出血倾向者，宜进食无渣半流食。 1．虫草河车牛髓膏冬虫夏草地，紫河车3克，牛骨髓2两，山药、蜂蜜各20克，将冬虫夏草、紫河车研成细末加入怀山药与牛骨髓捣成的糊状物中，搅匀，装在瓷罐中，加入蜂蜜，再放火锅内，隔水用小火炖2小时即可食用。治疗脾肾亏虚型再障贫血证。 2．八宝粥荧实、怀山药、获警、莲肉、苗仁米、白扁豆、党参、白术各比，加水适量，煎煮10分钟，捞去掺皮，再加入淘净大米150克，煮烂成粥分顿调糖食用。治疗各型慢性再障。 3．黄茂鸡汁粥母鸡1只，黄茂15克，粳米150克放入母鸡煎取浓鸡汁，黄茂煎汁，入粳米煮粥，早晚趁热食用。治气血两虚型再障。 4．黄根猪骨汤黄根50克，猪骨250克二者共炖，每天服食2～3次。 5．鲫鱼嫖当归汤鲫鱼嫖10克，当归10克，红枣10枚。共水煮为汤，每日2次，长期食用，可大补气血。（三）精神调理再障患者的精神调理很重要，应尽量避免不良精神因素刺激，以免增加精神负担，从而干扰饮食及睡眠，不利于此病治疗。保持良好的精神状态，乐观的情绪是治疗获效的关键。由于该病治疗周期较长，获效后也要坚持较长期维持巩固，故家人的良好生活调护极为重要，给患者创造一个清洁卫生，空气新鲜，环境宜人，愉悦氛围，有利于疾病的恢复。要帮助患者树立同疾病做斗争的坚定信心，一定能治好此病，下定决心积极配合治疗，坚持治疗有恒心，长期施治有耐心，方能缓解乃至治愈。鼓励患者在病情稳定时，适当地进行户外活动，可增加适应外界环境能力，参加太极拳、散步等活动可增强机体抗病能力，有助于疾病早日康复，避免疾病反复。
中医预防调护
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再生障碍性贫血
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中医大类	中医内科 *	中医小类：	心血管 *
概述
西医病因病理	一.病因 1.药物及化学物质常见引发此病的药物有氯霉素，解热镇痛剂及含此类药物的制剂，磺胺类药，四环素，抗癌药（包括抗白血病药），苯，三硝基甲苯，保泰松，异烟耕，驱虫药，杀虫药，农药，无机砷，他巴唑，甲基硫脲嘧啶等。这些物质根据其作用可分成两大类：一类与毒物的剂量有关，只要所接触的剂量较大，任何人均能发生骨髓再生障碍，如氮芥、环磷酰胺、6－巯嘌呤、马利兰等抗肿瘤药物；另一类是在接触到治疗剂量（药物）或一般剂量时偶尔可在某些人中引起再障，如氯（合）霉素、保泰桦、磺胺类等药物。其中特别值得提出氯（合）霉素是药物引起再障中最多见的病因，这与这种药物的滥用有关。这种药物是一种氮苯衍生物，在多数情况下，骨髓抑制的程度与药物剂量有关，能引起短期可逆性的骨髓抑制。其作用是因骨髓细胞内线粒体的蛋白合成受到了抑制，停用药物后，骨髓抑制常可恢复，在很少数情况下（发生率约为1/2~4万→1/20万），骨髓抑制与药物剂量无关，似乎是一种对药物的特异性反应（可能有一种先天酶的缺陷导致核酸合成上缺陷，也可能是一种过敏反应），即使与药物已停止接触，严重的骨髓抑制仍长期持续存在，保泰松也能引起再障，与药物剂量亦无关，其发生机会仅次于氯霉素。苯是工业用化学物品中用途最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似与剂量无关，可能是一种特异性反应，不过长期与苯每天接触比一次大剂量接触的危险性更大。偶尔可以与苯已停止接触后数月甚至数年才出现骨髓抑制现象。 2.电离辐射各种电离辐射如X线、放射性同位素等除了损伤造血干细胞还可损伤造血微环境，影响干细胞的增殖和分化。不同种属细胞对电离辐射敏感性不同。骨髓细胞的敏感强弱依次为：红细胞系＞粒细胞系＞巨核细胞系。辐射对淋巴细胞有溶解作用，浆细胞、网状细胞及原始纤维细胞等非造血细胞较耐照射。损伤程度与接触核辐射剂量有关。 3.感染再障可以发生于病毒性肝炎之后，甲、乙二型肝炎均可致病。患病毒性肝炎后继发再障，多在肝炎后两个月内发病，病情严重，病死率高。有人认为肝炎引起再障的机理，是由于肝炎病毒对骨髓造血干细胞直接毒害作用的结果；也有人从胚胎发生学角度看，认为肝与骨髓均属于单核—巨噬细胞系统，此种抑制因子与肝-骨髓可能有交叉作用。约10－20％年轻患者在全血细胞减少6周以前有肝炎史。这种病例往往比较严重。通常认为有关的病毒既能影响肝脏，又能影响骨髓，所谓原发性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。此外，细菌感染，如分支杆菌感染，可引起全血细胞减少及再障。 4.其它妊娠可并发再障，机理不详，分娩后贫血减轻或缓解；体质因素，如范可尼贫血（Fanconi anemia）；阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH），约25％的PNH患者在病情的某一阶段发生再障，反之，再障病人也可在病程中发生PNH。若两病并存，又称为再障一阵发性睡眠性血红蛋白尿综合症（AA-PNH Syndrome）。二.病理对于再生障碍性贫血发病原理，医学科学家经过研究探索，提出几种比较成熟的学说，主要有种子学说、土壤学说、虫子学说，以及体质或遗传因素。 (1)种子学说(造血干细胞缺乏或有缺陷) 　研究发现，再障患者的骨髓增生低下，全血细胞减少，红细胞、粒细胞、血小板均少。因为这三系血细胞均由同一造血干细胞分化而来，所以可以推测再障是由造血干细胞缺乏或异常引起的。实验证明，再障患者骨髓和血中粒、单定向干细胞、红系定向干细胞减少。现在对人的多能干细胞还不能直接测定，但用药物马利兰注射小鼠致使再障，观察该小鼠骨髓发现，其多能干细胞减少，由此可以作为佐证。而导致造血干细胞数量减少的原因是再障患者的周围血和骨髓中存在着抑制细胞。抑制细胞主要是淋巴细胞和巨噬细胞。近年来，重点研究了抑制性T细胞致使干细胞分化障碍，从而引起骨髓增生低下，造成再生障碍性贫血。学者将造血干细胞形象地比喻成“种子”，称这一理论为“种子学说”。　(2)土壤学说(骨髓微环境改变) 　造血干细胞的生长、发育、分化，要有良好的骨髓中的造血微环境。它的构成有神经、血管和基质，它的功能是向造血组织输送营养物质，排出代谢产物，以利于造血干细胞的更新。有些再障的致病因子，并不直接损伤造血干细胞，而是先影响造血微环境，使其中的微血管痉挛或使微血管壁上的内皮细胞发生损害，进而导致血流灌注障碍，最后引起多能干细胞坏死。此外，骨髓微环境中基质成分的缺陷，也有一定的影响。学者将骨髓中的造血微环境形象地比喻成“土壤”，称这一理论为“土壤学说”。　(3)虫子学说(免疫缺陷) 　再障的免疫缺陷有两种机制：即体液免疫机制和细胞免疫机制。　①体液免疫机制：部分再障患者血清中存在抑制因子，它能抑制GM-CFU集落形成，而且最常见于原发性再障。实验发现，这种“再障血清抑制因子”在体外能抑制造血，并具有抗体的某些特征，这说明某些再障的体液免疫状态。　②细胞免疫机制：某些再障的发生与细胞免疫有关。有的研究表明，再障患者中淋巴细胞能抑制骨髓造血，使正常人红系细胞显著增生，少数可出现巨幼细胞改变。含铁血黄素颗粒增多，铁粒幼细胞显著增多、增大，其中很多晚期幼红细胞的核周围呈环状分布，成熟的红细胞内也可见到较多粗大的铁小粒(铁粒细胞)。　血清铁浓度及血清铁饱和度大多显著增高。铁代谢动态检查示血清铁清除率加速，铁利用率减低。红细胞内游离原卟啉(FEP)含量大多减少，游离粪卟啉(FEC)大多正常。对吡哆醇( 维生素B6)治疗无效的病例，游离粪卟啉可以很高而游离原卟啉显著减少。　用大剂量吡哆醇治疗，每日口服100～200毫克，在约不到半数病人中贫血和临床症状能减轻，各种生化改变也能减轻或得到纠正。达到理想疗效时，应以小剂量吡哆醇维持治疗。停药数月后，贫血往往复发，再以吡哆醇治疗，有时疗效不如第一次显著。加用左旋色氨酸治疗有时可使吡哆醇治疗再有效。如果骨髓有类巨幼改变时，应加用叶酸治疗。　严重者，需多次施用静脉放血疗法，防止血色病的发生。如同时继续用吡哆醇治疗，血清铁降低能促使部分病人的血红素合成，而致血红蛋白上升。铁螯合剂如去铁草酰胺等亦可应用，以促进铁的排泄。　本病的预后不尽相同。对吡哆醇治疗有效者能生存多年，无效者常因严重贫血、心律不齐、肝功能衰竭或继发感染而致死亡。
中医病因病机	1.外感热毒此型起病急，发展快，病情变化迅速。热毒之邪燔灼津液，劫耗肾之真阴，同时邪热灼伤脉络，加速血行，甚至追血妄行，导致备种出血。若肾精耗伤乃至髓海枯竭，则可能导致脏腑功能衰竭，危及生命。 2.禀赋不足主要有肾精不足和命门火衰两个方面：一是肾精不足，阴虚之体，相火妄动，扰精熬液，迫血妄行，髓海空虚，使气血再生发生障碍。水源将涸，肝木不荣，无以藏血则成肝血虚之症。但此肝血虚为标，肾阴虚为本。二是命门火衰。阳虚之体，温煦无权，、髓凝则无气血生发之机。再者，真火不旺，脾土即衰，运化无权，精微不化，以致赤血难生，临床虽可见脾肾阳虚之症，然而脾阳虚为标，肾阳虚为本。本病中阴虚和阳虚之间可相互影响，两者往往处于一种相互转换的动态中。 3.血瘀内生再障病势日久缠绵，脏腑虚衰，气不帅血，血行不畅，形成瘀血；阴虚火旺，炼津熬血，致血凝成瘀；邪热迫血妄行，络破成瘀；或真火式微，血寒而涩，流行不利而成瘀。瘀血既是病理产物，同时又是新的致病因素，形成病理上的恶性循环。（1）髓枯型（急劳）治法：清热解毒，凉血止血。处方：羚羊角粉1克（冲服），丹皮12克，生地24克，麦冬24克，茜革15克，板蓝根15克，黄芩10克，贯众12克，地肤子24克，苍耳子10克，生龙牡备24克，三七粉2克（冲服），琥珀末1克（冲服）。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方配合西医激素及支持疗法治疗6例急性再障，其中2例基本治愈，4例缓解。后又治疗13例，其中10例基本治愈，1例缓解，死亡2例。常用成方：可选犀角地黄汤、清营汤等加减。本型是再障的急性进展期，或为慢性再障的急性发作，证情非常凶险，病死率很高，因此必须配合使用西药，乃至输血或骨髓移植，以控制和稳定症状为目的，待病情进人慢性期以后，再缓图治本。（2）肾阴虚型治法：滋阴补肾，填精益髓。处方：生熟地备15克，当归20克，阿胶15克，何首乌15克，杓杞20克，太子参20克，黄芪25克，女贞子25克，山萸肉20克，白芍20克，炙甘革6克。加减：阴虚火旺加丹皮、地黄；兼有血瘀加丹参、白花蛇舌草、泽泻。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方加减共治疗108例，其中基本治愈37例，缓解28例，明显进步15例，无效28例，总有效率为74.07％。常用成方：可选归芍地黄丸、左归饮、参苓白术散合菟丝子丸、苍玉潜龙汤等。（3）肾阳虚型治法：温补肾阳，填精益髓。处方：鹿角胶15克，补骨脂15克，陈皮15克，虎杖15克，阿胶5克，巴戟天25克，山萸肉25克，当归20克，太子参20克，丹参20克，枸杞20克，鸡血藤20克，白花蛇舌草10克，肉桂10克。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方治疗21例肾阳虚型患者，基本治愈16例，缓解3例，明显进步1例，无效1例，总有效率为95.24％。常用成方：可选人参养荣丸、人参鹿茸丸等。在治疗中，许多学者观察到阴虚和阳虚常处于动态中，形成相互夹杂的阴阳两虚型，并体会到：由肾阴虚→阴阳两虚→肾阳虚方向转变，说明病情正逐渐好转；反之，则说明疾病进一步发展。从这个规律出发，初治再障要注意养阴，待病情稳定，进入脉症相符的脾肾阳虚阶段再进温补之剂。还有人注意到，滋阴补肾药仅能改善症状，而无刺激骨髓造血的作用。而用温阳药往往可使血红蛋白上升较快，同时阴虚症状也逐渐减轻。但应注意温阳药要从小剂量开始，以防温热伤阴反而不易生血，甚至会引起出血。然而也有人比较谨慎，认为没有阳虚证侯，不宜过早用补阳药。（4）血瘀型治法：活血化瘀。处方：川芎、丹参、当归、鸡血藤各15～30克，红花10克。加减：肾阳虚者加补骨脂、淫羊藿、巴戟天、制附子、菟丝子各15克，肉桂6克；肾阴虚加女贞子、枸杞子各15克，熟地30克；脾气虚加党参、黄芪各30克，或山药20克；夹湿加厚朴、白术各15克，茯苓、陈皮、山楂各10克，谷芽、苡仁各20克，佩兰、藿香各24克，白豆蔻6克；伴有感染加蒲公英、千里光各30克，野菊花20克，射干、贯众、板蓝根各15克，山豆根10克，蚤休8克；出血较重或值月经期者，暂停或减少活血化瘀药，改服凉血止血之品3～5天。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：用上方加减，并配合抗菌素共治疗14例，部分病人使用了强的松或其他生血药及输血。结果：基本治愈3例，缓解2例，明显进步6例，无效3例，总有效率为78.57％。常用成方：可选桃红四物汤、失笑散、大黄蛰虫丸。
西医临床表现	一.临床表现 (1)急性型潜伏期短，来势凶猛，症状突发。最易感染，高烧不退，出血。出血不定部位，发烧不定时间，感染易在头部和口腔内发作。（牙齿肿痛﹑舌烂﹑耳肿痛﹑鼻内肿痛﹑口内血泡﹑粘膜发炎）有的在腰部出现疱疹，各种血细胞急剧下降。但是，病情来势随猛，一旦控制，恢复较快。 (2)慢性型起现缓慢，病程长达数年；贫血、出血和感染症状相对较平稳。二.实验室诊断 (1)骨髓增生低下这是由于全身红骨髓总量减少而代之以脂肪组织引起的。如造血细胞相对容积在9％以下为增生极度低下，在10％～24％之间为增生低下，在25％～36％之间为增生活跃，在37％以上为明显活跃。再障患者血象三系均减少，而脂肪细胞增多，严重或急性病例的骨髓几乎完全变成蜡黄色的脂肪髓。在造血细胞进行性减少的过程中，骨髓可出现灶性增生。骨髓组织减少在急性型病例表现为迅速而广泛，多波及长骨、扁平骨及短骨；而在慢性型病例则表现为“向心性”渐进发展过程，即先髂骨而后脊柱及胸骨。 (2)血浆渗出再障患者骨髓内有血浆渗出，呈现浆液性炎症，结果导致骨髓实质疏松，造血细胞间有纤维蛋白的血浆成分，致使造血细胞核浓缩、溶解和破裂。 (3)骨髓出血多见于脂肪化的骨髓间质中。 (4)淋巴细胞、浆细胞、网状细胞都增生，特别容易在增生极度低下的骨髓中见到。 (5)红细胞无效性生成和溶血慢性再障骨髓代偿性增生部分，可能就是无效性红细胞生成。部分患者的红细胞生存时间缩短，说明有溶血。 (6)淋巴组织萎缩再障患者的全身淋巴组织包括脾脏、全身淋巴结、扁桃体及肠粘膜下淋巴滤泡均有不同程度的萎缩。脾脏缩小。但长期多次输血也可因含铁血黄素沉着而使脾、肝肿大。
中医临床表现	头晕、心慌、乏力、鼻衄、齿衄、耳鸣、耳衄、舌衄、皮肤有出血点；有的便血、尿血、呕吐、消化道出血、脑出血；妇女月经量大，时间长；易感冒、发烧、胸闷气短、肩痛、腰痛、四肢疼痛、饮食不佳、浮肿等。
西医诊断分型	一.诊断标准 1.国内诊断标准根据1987年第四届全国再障学术会议对本病的诊断标准为：（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。（2）一般无肝脾肿大。（3）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。能除外引起全血细胞减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。（4）一般来说抗贫血药物治疗无效。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障。（1）急性再障（亦称重型再障I型）的诊断 1）临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。 2）血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项： ①网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10⁹/L。 ②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L。 ③血小板＜20×10⁹/L。 3）骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。淋巴细胞百分率增多。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。（2）慢性再障的诊断标准： 1）临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。 2）血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。 3）骨髓象：3系或2系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。 2.国外诊断标准国外常用的是1979年Camitta所提出的标准，一直延用至今。Camitta将再障分为重型与轻型。（1）重型再障诊断标准 1）骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如＜正常的50%，则造血细胞应＜30%。 2）血象：须具备下列三项中的两项：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L；网织红细胞＜1%或绝对值＜4×10⁹/L；血小板＜20×10⁹/L。若中性粒细胞＜0.2×10⁹/L为极重型。（2）轻型再障诊断标准 1）骨髓增生减低。 2）全血细胞减少。
中医辨证分型	一.诊断要点再生障碍性贫血的诊断要点有三：全血细胞减少、骨髓增生低下、排除其他疾病。具体为：　(1)症状体征：贫血病容，有出血倾向，如皮肤、粘膜、眼底及内脏出血，一般无脾脏肿大。　(2)化验检查：　血象：有全血细胞(红细胞、粒细胞、血小板三系)减少，淋巴细胞相对增多，网织红细胞减少或缺如。　骨髓象：典型再障骨髓象表现为增生低下或重度低下，粒、红两系细胞增生减低，淋巴细胞比例增高，非造血细胞(淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞)多见，巨核细胞少见或缺如。骨髓增生良好者，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多。　铁动力学检查或以59Fe作骨髓扫描对判断骨髓增生的程度最有价值。　诊断为再障后，尚需进一步确定是急性型还是慢性型再生障碍性贫血。二.辩证分型中医认为，再障的临床表现常常有疲乏无力，头晕，气短，心悸，鼻衄、齿衄、肌衄，手足心热，或怕冷，便溏，腰酸，腿软，食欲减退。脉细数或滑数，舌质淡，苔白，或有舌面瘀斑，表现为气血不足、脾肾两亏、阴阳两虚。疾病早期只有气血两虚证候，随着病情发展，逐渐出现脏腑及阴阳虚损证候。重型病例常有严重阴虚证候，晚期病例常有严重阳虚证候。根据辨证，常将再障分为阴虚、阳虚、阴阳两虚三型。　1.髓枯型（急劳）起病急骤，病程短促，以低热反复高烧或持续高热、汗出热不退及各部位的出血为主要临床特征，出血如尿翠血、便血、妇女月经过多或淋漓不断，甚至血崩不止，齿鼻衄血，量多而色紫暗，皮下大片瘀血紫癜，兼有口渴，心悸气短，行动艰难等。舌质淡干无津，苔黄黑腻，脉洪大数疾。 2.肾阴虚型面色苍白或萎黄，日晡潮热，反复高烧，头痛眩晕，视物不清，口苦咽干，心悸气短，情郁善怒，耳聋耳鸣，失眠多梦，烦热盗汗，齿鼻衄血，皮下紫癜，甚至吐血、便血、月经过多等。舌淡少津，苔薄黄，脉细数或滑数。 3.肾阳虚型面色萎黄，倦怠乏力，形体虚胖，脘腹胀满，食少便溏，小便清长或频数，畏寒肢冷，腰膝酸软，精神不振，自汗出，或下肢浮肿，齿衄，肌衄发癍，妇女月经过多。舌淡，苔白，脉沉细或滑细无力。 4.血瘀型病程冗长，久治不愈，除血虚、肾虚之见证外，还可见皮肤晦暗或瘀癍，但出血倾向不明显。舌质有瘀点或瘀癍，脉沉细或涩。
鉴别诊断
西医治疗	一. 治疗原则再生障碍性贫血的治疗原则，主要包括：（1）早期诊断和治疗；（2）加强支持疗法，包括防治出血和感染的多种措施和必要的输血；（3）采用改善骨髓造血功能的药物；（4）分型治疗：对急性再障、慢性再障治疗上应区别对待；（5）联合治疗：中西医结合治疗或药物合用；（6）坚持治疗：治疗慢性再障，一般应坚持用药半年以上，过早换药可能影响疗效；（7）维持治疗：病情缓解后相当长的时间内需维持治疗，这对巩固疗效有重要的意义；（8）脱离和病因的接触；（9）考虑有无脾切除的适应证；（10）考虑骨髓移植的可能性。二.治疗方案 1.一般治疗避免诱发因素，勿用抑制骨髓的药物，不用非甾体类抗炎药。重型病人加强隔离，注意皮肤、口腔、外阴卫生，感染时加强抗炎治疗；血红蛋白＜60～70g/L，有心肺功能不全的病人可考虑输红细胞悬液；有严重出血时输血小板悬液。 2.药物治疗（1）雄激素：大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，为治疗慢性再障首选药物，其发生疗效时间常在服药2-3月后。目前常用的品种及剂量如下，可任选一种。丙酸睾丸酮 50～100mg/d，肌内注射，6月以上；司坦唑（康力龙）2～4mg，每天3次，1～2年；大力补（17-去氢甲基睾丸酮）15～30mg/d，6月以上；安雄40～80mg，每天3次；达那唑0.4～0.8/d，6月以上。【副作用】合成雄激素的副作用主要是肝损害和水钠潴留，儿童则有骨骼成熟加速，须和肾上腺皮质激素合用。通常康力龙等口服药物的肝毒性较丙睾大，而雄性化作用较后者轻。雄激素副作用为可逆性，随药物减量或停用可减轻和消失，未发现有晚期并发症。（2）免疫抑制剂可能通过细胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T淋巴细胞抑制骨髓造血的作用及通过免疫刺激促进生长因子的合成释放，促进造血干细胞增殖。其已成为再障尤其急性再障的主要治疗措施之一。应用时需要注意保护性隔离和支持疗法。 1）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：目前是一些不适合作造血干细胞移植治疗的急性再障患者的主要治疗措施。兔ALG（或ATG）5～10mg/(kgod)，猪ALG（或ATG）15～20mg/(kgod)，马ALG（或ATG）5～40mg/(kgod)，加氢化可的松100～200mg，掺入生理盐水或5%葡萄糖500ml，静脉滴注，疗程4～10天。无明显疗效或复发病人可使用第二疗程，但须更换另外动物的制剂。ALG/ATG治疗的副作用有血小板减少引起的出血加重，过敏反应和血清病。血小板减少应及时输注血小板悬液。部分患者可能在数年后发生晚期并发症，如PNH、MDS、AML等。 2）环孢素A（CSA）：通过调整再障失衡的T淋巴细胞亚群比例，抑制T细胞表达白细胞介素-2（IL-2）受体并抑制其生成IL-2和γ干扰素，从而促进造血干、祖细胞生长。一般剂量为3～10mg/(kgod)，分2～3次口服，或调整剂量使血浓度在200～400μg/L。至少用药2个月，小剂量长期维持对减少复发有利。常见副作用有多毛，齿龈增生，乏力、震颤，高血压及肝肾功能损害。及时减量或停用可减轻和消除上述反应。 3）大剂量甲泼尼龙（HD-MP）：20～30mg/(kgod)，共3天，以后每隔4天减半量直至1mg/(kgod)，30天后根据病情决定维持量。副作用主要为诱发或加重感染，引起骨质疏松或股骨头无菌性坏死，激发或加重糖尿病和消化道溃疡、高血压、低血钾。 4）大剂量环磷酰胺（HD-CTX）：45mg/(kgod)，静脉输注，共4日。大量输液和合并使用美斯钠（巯乙磺酸钠，Mesna），可预防出血性膀胱炎。用药后中性粒细胞和血小板较低，需注意输注血小板及预防感染。（3）造血干细胞移植对于年龄小于45岁，尤其是小于25岁的年青急性再障病人。如有HLA匹配的相关供髓者，应积极争取做干细胞移植。做前应尽量避免输血，必须输血时，血制品要经过20～40Gy（2000～4000rad）照射，输血次数要少于20次。（4）中医中药：多用补肾中药，再根据出血发热而加减。（5）造血细胞生长因子粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF），150～300μg/d，皮下注射，每天1～2次。长期使用（6个月以上），可望得到造血功能恢复，常见副作用有发热，皮疹，少见有骨痛，恶心，水肿。如血红蛋白上升，需及时补充铁剂。（6）改善骨髓微环境药物：此类药物可能通过兴奋神经、调节骨髓血流，改善骨髓微环境而发挥作用，常用于慢性再障。如一叶秋碱 8～24mg/d，肌内注射，6月以上，副作用有手足麻木，肌肉轻度震颤。硝酸士的宁 2～6mg/周，肌内注射，20天为一疗程，休息数日，再开始用药，或每周肌注5天，休息2天，周而复始。注射剂量为每天1、2、3、3、4mg逐日增加剂量。疗程1月至16月。有肝肾功能不全、高血压、癫痫、甲状腺功能亢进症病史者忌用。（7）脾切除：用于慢性再障，有效率50%左右。部分患者切脾后血象改善不多，但术后出血症状减轻或消失。手术适应证：髂骨骨髓增生活跃，红系增生活跃，网织红细胞＞2%；出血较重，各种内科治疗方法失败且危及生命时，手术的死亡率＜4%。（8）联合用药：应用不同作用机制的药物，能产生协同作用，不但可相应减少一些药物剂量，减轻毒副作用，而且有助于提高疗效。急性再障常见的联合方法有ALG/ATG（通常合并使用常规剂量甲泼尼龙）加环孢素A加雄激素，或ALG/ATG加环孢素A加造血细胞生长因子。对慢性再障，多采用环孢素A加雄激素或SSLP方案（康力龙6～12mg/d；一叶秋碱8～16mg/d，肌肉注射；左旋咪唑150mg/d，每周连服3天；强的松30mg/d，服4天停3天；连续应用6个月以上）。 3.其他治疗（1）微量元素 1）氯化钴钴能抑制细胞酶，使细胞缺氧，从而刺激肾脏增加红细胞生成素的产生。80～120mg/d，3月以上。2）左旋咪唑可能通过增强辅助T细胞功能，调节细胞免疫。50mg 每天3次，每周服3天，共2月～2年。 3）肾上腺皮质激素有助止血作用，可使出血减少，但对内脏出血无效。泼尼松 20～30mg/d，疗程数月。［疗效标准］三.疗效标准 1.国内疗效标准（1）基本治愈：贫血和出血症状消失。血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达4×109/L，血小板达80×109/L，随访1年以上未复发。（2）缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。（3）明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。（4）无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。 2.国外疗效标准 1976年Camitta制定的标准：（1）完全缓解：所有血细胞恢复正常水平。（2）部分缓解：患者不须输血，血象有改善，血象和骨髓象均不符合重型再障诊断标准。
中医治疗	（1）髓枯型（急劳）治法：清热解毒，凉血止血。处方：羚羊角粉1克（冲服），丹皮12克，生地24克，麦冬24克，茜革15克，板蓝根15克，黄芩10克，贯众12克，地肤子24克，苍耳子10克，生龙牡备24克，三七粉2克（冲服），琥珀末1克（冲服）。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方配合西医激素及支持疗法治疗6例急性再障，其中2例基本治愈，4例缓解。后又治疗13例，其中10例基本治愈，1例缓解，死亡2例。常用成方：可选犀角地黄汤、清营汤等加减。本型是再障的急性进展期，或为慢性再障的急性发作，证情非常凶险，病死率很高，因此必须配合使用西药，乃至输血或骨髓移植，以控制和稳定症状为目的，待病情进人慢性期以后，再缓图治本。（2）肾阴虚型治法：滋阴补肾，填精益髓。处方：生熟地备15克，当归20克，阿胶15克，何首乌15克，杓杞20克，太子参20克，黄芪25克，女贞子25克，山萸肉20克，白芍20克，炙甘革6克。加减：阴虚火旺加丹皮、地黄；兼有血瘀加丹参、白花蛇舌草、泽泻。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方加减共治疗108例，其中基本治愈37例，缓解28例，明显进步15例，无效28例，总有效率为74.07％。常用成方：可选归芍地黄丸、左归饮、参苓白术散合菟丝子丸、苍玉潜龙汤等。（3）肾阳虚型治法：温补肾阳，填精益髓。处方：鹿角胶15克，补骨脂15克，陈皮15克，虎杖15克，阿胶5克，巴戟天25克，山萸肉25克，当归20克，太子参20克，丹参20克，枸杞20克，鸡血藤20克，白花蛇舌草10克，肉桂10克。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：此方治疗21例肾阳虚型患者，基本治愈16例，缓解3例，明显进步1例，无效1例，总有效率为95.24％。常用成方：可选人参养荣丸、人参鹿茸丸等。在治疗中，许多学者观察到阴虚和阳虚常处于动态中，形成相互夹杂的阴阳两虚型，并体会到：由肾阴虚→阴阳两虚→肾阳虚方向转变，说明病情正逐渐好转；反之，则说明疾病进一步发展。从这个规律出发，初治再障要注意养阴，待病情稳定，进入脉症相符的脾肾阳虚阶段再进温补之剂。还有人注意到，滋阴补肾药仅能改善症状，而无刺激骨髓造血的作用。而用温阳药往往可使血红蛋白上升较快，同时阴虚症状也逐渐减轻。但应注意温阳药要从小剂量开始，以防温热伤阴反而不易生血，甚至会引起出血。然而也有人比较谨慎，认为没有阳虚证侯，不宜过早用补阳药。（4）血瘀型治法：活血化瘀。处方：川芎、丹参、当归、鸡血藤各15～30克，红花10克。加减：肾阳虚者加补骨脂、淫羊藿、巴戟天、制附子、菟丝子各15克，肉桂6克；肾阴虚加女贞子、枸杞子各15克，熟地30克；脾气虚加党参、黄芪各30克，或山药20克；夹湿加厚朴、白术各15克，茯苓、陈皮、山楂各10克，谷芽、苡仁各20克，佩兰、藿香各24克，白豆蔻6克；伴有感染加蒲公英、千里光各30克，野菊花20克，射干、贯众、板蓝根各15克，山豆根10克，蚤休8克；出血较重或值月经期者，暂停或减少活血化瘀药，改服凉血止血之品3～5天。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：用上方加减，并配合抗菌素共治疗14例，部分病人使用了强的松或其他生血药及输血。结果：基本治愈3例，缓解2例，明显进步6例，无效3例，总有效率为78.57％。常用成方：可选桃红四物汤、失笑散。
西医预防调护	一.预防再障治疗极为困难，预后很差，预防本病的发生十分重要。对继发性患者来说，关键是剔除导致再障的病因。病毒感染与再障发病有密切关系，最常见的是肝炎病毒。再障多继发于非甲非乙型肝炎，而与甲型肝炎无联系。临床发现有些再障患者发病前有感冒病史，说明部分再障可继发于普通感冒之后。因此，加强体育锻炼，注意饮食卫生，调清志，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防止感染继发再障。从事放射工作者，必须严格操作规程，加强防护。而患者应尽可能减少放射诊断治疗次数，避免过多照射发生。化学物质尤其是药物，是导致再障的最常见因素，所以必须注意合理用药。尽可能避免应用氯霉素、解热镇痛剂等。避免接触苯等有害化学物质。患者应树立坚持长期治疗战胜疾病获得痊愈的信心，保持心情舒畅，按时服药。注意个人卫生，打太极拳，练气功，增强体质，预防感冒及各种感染。注意劳逸结合，参加室外活动，接触充足阳光，呼吸新鲜空气，忌房事，戒烟酒，避免应用对骨髓有抑制的药物。防止意外，尤其应注意保护头部，避免外伤，以免引起严重内脏出血。注意饮食营养，进食易消化、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，多吃甲鱼汤、排骨汤。有出血倾向者，进食无渣半流食。患者居室或病房空气要新鲜，阳光充足，定时紫外线消毒，重型再障患者有条件可住层流室或隔离病房。二.调理（一）生活调理 1．加强体育锻炼，注意饮食卫生，调理情志，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防止感染病毒继发再障。 2．患者应树立坚持长期治疗获得痊愈的信心，保持心情舒畅，按时服药。 3．患者居室或病房空气要新鲜，阳光充足，定时紫外线消毒，重型再障患者有条件可住层流室或隔离病房。（二）饮食调理强调饮食卫生至关重要，嘱患者切忌在外购买不净熟食，瓜果宜洗净削皮后食用，注意饮食宜清淡，勿食辛辣食品，加强饮食营养，进食易消化，高蛋白、高维生素、低脂饮食，可适当食用大枣山药粥，甲鱼汤，排骨汤等；有出血倾向者，宜进食无渣半流食。 1．虫草河车牛髓膏冬虫夏草地，紫河车3克，牛骨髓2两，山药、蜂蜜各20克，将冬虫夏草、紫河车研成细末加入怀山药与牛骨髓捣成的糊状物中，搅匀，装在瓷罐中，加入蜂蜜，再放火锅内，隔水用小火炖2小时即可食用。治疗脾肾亏虚型再障贫血证。 2．八宝粥荧实、怀山药、获警、莲肉、苗仁米、白扁豆、党参、白术各比，加水适量，煎煮10分钟，捞去掺皮，再加入淘净大米150克，煮烂成粥分顿调糖食用。治疗各型慢性再障。 3．黄茂鸡汁粥母鸡1只，黄茂15克，粳米150克放入母鸡煎取浓鸡汁，黄茂煎汁，入粳米煮粥，早晚趁热食用。治气血两虚型再障。 4．黄根猪骨汤黄根50克，猪骨250克二者共炖，每天服食2～3次。 5．鲫鱼嫖当归汤鲫鱼嫖10克，当归10克，红枣10枚。共水煮为汤，每日2次，长期食用，可大补气血。（三）精神调理再障患者的精神调理很重要，应尽量避免不良精神因素刺激，以免增加精神负担，从而干扰饮食及睡眠，不利于此病治疗。保持良好的精神状态，乐观的情绪是治疗获效的关键。由于该病治疗周期较长，获效后也要坚持较长期维持巩固，故家人的良好生活调护极为重要，给患者创造一个清洁卫生，空气新鲜，环境宜人，愉悦氛围，有利于疾病的恢复。要帮助患者树立同疾病做斗争的坚定信心，一定能治好此病，下定决心积极配合治疗，坚持治疗有恒心，长期施治有耐心，方能缓解乃至治愈。鼓励患者在病情稳定时，适当地进行户外活动，可增加适应外界环境能力，参加太极拳、散步等活动可增强机体抗病能力，有助于疾病早日康复，避免疾病反复。
中医预防调护
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